I momenti della vita in cui si ha bisogno di cure mediche non sono di solito situazioni ideali. E a volte il labirinto dell'assistenza sanitaria non fa che peggiorare la situazione. La corsa tra fornitori di assistenza sanitaria, team amministrativi, centri di chirurgia ambulatoriale, compagnie assicurative, farmacie, provider tecnologici e così via, può essere faticosa. E cercare di ottenere un'assistenza efficace e orientata ai risultati per i pazienti può sembrare un salto nel vuoto.
Una solida gestione dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria può semplificare alcuni di questi aspetti per gli operatori sanitari e per coloro che cercano assistenza. Se ben eseguita, può avere un ruolo fondamentale nel migliorare l'esperienza complessiva di tutti i soggetti coinvolti e nel migliorare i risultati dei pazienti.
Ulteriori informazioni.
**Che cos'è la gestione dell'utilizzo?
La gestione dell'utilizzo in ambito sanitario è l'insieme dei processi utilizzati per garantire la necessità, l'efficienza e l'economicità dell'erogazione dei servizi sanitari.
In un'ottica di gestione dell'utilizzo studio sul ruolo della gestione dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria i ricercatori affermano
>> _"La gestione dell'utilizzo si basa sul graduale accumulo di esperienze e dati che suggeriscono che le valutazioni applicate esternamente sull'appropriatezza dei servizi medici proposti possono influenzare in modo costruttivo il modo in cui vengono fornite le cure e, di conseguenza, contribuire a contenere i costi dell'assistenza sanitaria"
Breve storia dell'utilization management
Ma prima, una piccola lezione di storia.
Nell'era post-depressione degli Stati Uniti, le assicurazioni private sono diventate la forma più diffusa di finanziamento dell'assistenza sanitaria. In questo periodo sono emerse diverse tendenze chiave.
- I costi dell'assistenza sanitaria sono aumentati vertiginosamente. Negli anni '50, all'interno del governo federale sono emerse preoccupazioni per l'aumento dei costi, spingendo il governo a lavorare per il controllo dei costi
- A ciò ha fatto seguito il coinvolgimento dei datori di lavoro negli anni '60, quando diverse grandi organizzazioni - che pagavano l'assicurazione - hanno implementato i propri programmi di gestione dell'utilizzo delle prestazioni dei dipendenti
- D'altra parte, gli studi hanno dimostrato che molte procedure o trattamenti medici raccomandati non erano necessari. Questo è stato considerato un grande collaboratore dell'aumento dei costi sanitari L'educazione del paziente è diventata una parte fondamentale della fornitura di servizi medici
- Come risultato, i consumatori, i terzi pagatori e i provider assicurativi avevano bisogno di un processo approfondito per garantire che tutti i servizi fossero necessari, appropriati e convenienti
Ne risultò la gestione dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria come la conosciamo oggi.
Importanza della gestione dell'utilizzo
In sostanza, la gestione dell'utilizzo è il processo di valutazione oggettiva delle decisioni relative alla fornitura di assistenza sanitaria. È importante per vari motivi, quali:
Controllo dei costi: I costi sanitari sono aumentati drasticamente da quando l'assicurazione è diventata il modello di fatto. Ciò richiede un controllo dei ricoveri, degli esami e delle procedure non necessari, che risulta nella gestione dell'utilizzo.
Valutazione costante: La fornitura di servizi sanitari richiede un certo livello di supervisione, che la gestione dell'utilizzo offre. Valuta le decisioni durante l'intero processo, assicurando un apprendimento e un miglioramento continui.
Coordinamento dell'assistenza: Con più soggetti coinvolti nel processo di erogazione dell'assistenza sanitaria, la gestione dell'utilizzo funge da punto di coordinamento delle cure per i pazienti.
Tecnologia avanzata: La tecnologia moderna ha reso possibili metodi più economici e accurati per acquisire e analizzare i dati su scala. Semplici integrazioni con software di gestione delle cliniche rendono le revisioni efficienti, economiche e scalabili.
Essendo un processo altamente critico, le diverse organizzazioni adottano approcci diversi per eseguire la gestione dell'utilizzo. Vediamo come.
Tipi di gestione dell'utilizzo in sanità
Fondamentalmente, la gestione dell'utilizzo è di tre tipi: Revisione retrospettiva, revisione concomitante e revisione prospettica.
Revisione retrospettiva
La gestione dell'utilizzo inizia con un processo retrospettivo, in cui i revisori esaminano i dati storici per valutare l'appropriatezza delle cure fornite al paziente. Dopo che il servizio è stato provider, i revisori esaminano:
- Richieste di rimborso per eventuali errori di fatturazione, attività fraudolente, sovrautilizzo, ecc.
- Le cartelle cliniche per verificare l'appropriatezza del trattamento, l'aderenza agli standard, la conformità, ecc.
- Modelli per comprendere l'utilizzo e il potenziale dei servizi sanitari di prevenzione
Esame concomitante
La revisione concomitante avviene durante l'erogazione del servizio. In questo momento, i case manager monitorano l'assistenza in corso per garantire che rimanga appropriata e necessaria. Questo include:
- Gestione del caso e coordinamento per garantire che i pazienti ricevano le cure giuste al momento giusto
- revisione della durata della degenza per garantire che la degenza sia giustificata dal punto di vista clinico
- Piano di dimissione e follower se necessario
Revisione prospettica
Le revisioni prospettiche sono un fenomeno più recente. Si tratta di un processo di gestione dell'utilizzo di tipo predittivo, condotto prima della fornitura del servizio medico. Gli autori valutano le opzioni di trattamento proposte e le pre-autorizzano. Le revisioni prospettiche sono principalmente di due tipi.
- Pre-autorizzazione: Valutazione e approvazione di determinate procedure in base alle esigenze mediche del paziente e ai criteri della polizza assicurativa
- Riesame dell'ammissione: Valutazione della necessità o della giustificazione clinica del ricovero ospedaliero nell'ambito del sistema di pagamento prospettico per i pazienti ricoverati
È importante notare che questi tre tipi di gestione dell'utilizzo non si escludono a vicenda. Gli assicuratori possono eseguirne uno o più per ogni caso, per garantire completezza ed efficacia.
Ad esempio, possono condurre revisioni concomitanti di una procedura con autorizzazione preventiva per assicurarsi che venga eseguita come previsto. Oppure, a seguito di una revisione retrospettiva successiva a un intervento chirurgico, l'assicuratore potrebbe effettuare piani prospettici per le procedure di follow-up.
Ecco perché questo può essere vantaggioso.
Benefici di una gestione efficace dell'utilizzo
L'obiettivo fondamentale della gestione dell'utilizzo in ambito sanitario è il contenimento dei costi. Tuttavia, offre molto di più a pazienti, provider, compagnie assicurative e datori di lavoro/terzi pagatori.
Fornire un'assistenza medica adeguata
Anche se l'attenzione è rivolta al controllo dei costi, l'obiettivo dell'utilizzo è garantire che l'assistenza sanitaria fornita sia appropriata e necessaria. Il risultato è che i pazienti vengono serviti meglio nel lungo periodo, con conseguenti migliori risultati in termini di salute.
Eliminare gli sprechi di servizi
La gestione dell'utilizzo funge da doppio controllo della necessità medica e dell'efficacia dei servizi. Impedisce inoltre che i pazienti vengano inutilmente indirizzati a specialisti costosi, esami, ecc. Incoraggia i medici e i provider a scegliere percorsi di cura con maggiori probabilità di esito positivo a costi inferiori.
Riduzione dei dinieghi delle richieste di rimborso
Le politiche di gestione dell'utilizzo richiedono ai provider di presentare richieste di rimborso complete, accurate e ben supportate, che hanno meno probabilità di essere negate dagli assicuratori. Ciò garantisce che i pazienti ricevano le prestazioni sanitarie loro spettanti.
Prendere decisioni basate sui dati
Con i progressi della tecnologia dei big data e dell'analisi, la gestione dell'utilizzo assicura che le decisioni sui servizi medici siano accurate e oggettive. Permette agli assicuratori e ai provider di collaborare per prendere decisioni migliori per il paziente e gestire meglio i costi dell'assistenza sanitaria.
Standardizzazione delle decisioni
Le linee guida e i criteri basati sull'evidenza utilizzati dagli assicuratori contribuiscono a standardizzare le decisioni relative all'erogazione dei servizi. Offre un servizio coerente e ampiamente prevedibile ai consumatori/pazienti.
Nonostante la sua importanza e i suoi vantaggi, la gestione dell'utilizzo non è priva di sfide.
Sfide e limiti della gestione dell'utilizzo
La prima e principale sfida che il sistema sanitario deve affrontare per quanto riguarda la gestione dell'utilizzo è la corda tesa tra costi e qualità.
Costo vs. qualità
Sebbene l'obiettivo della gestione dell'utilizzo sia il controllo dei costi, questo non dovrebbe avvenire a scapito della qualità del servizio. La negazione di servizi per il controllo dei costi può influire negativamente sui risultati dei pazienti. Il margine di errore in questi casi è estremamente basso. Trovare il giusto equilibrio è una sfida enorme e critica.
Lavoro di amministratore
Una buona gestione dell'utilizzo richiede dati in base ai quali prendere decisioni. Raccogliere questi dati dai vari stakeholder, mantenere una documentazione adeguata e analizzarli può essere noioso. Eventuali errori nella documentazione possono portare a rifiuti o ritardi.
La sfida dei dati e l'enormità della sua portata non possono essere affrontate con un lavoro manuale.
Ritardi e insoddisfazione del paziente
Le approvazioni e le pre-autorizzazioni degli assicuratori sono fondamentali in termini di tempo.
Per il paziente, anche il minimo ritardo può essere critico. L'attesa è frustrante. Le revisioni retrospettive possono portare al rifiuto delle richieste, costringendo il paziente a pagare di tasca propria.
La gestione dell'utilizzo può sembrare un'interferenza inutile per il team medico. I pazienti possono avere l'impressione che si metta in discussione la loro autonomia. Un processo di invio complicato può sottrarre tempo prezioso al personale medico, frustrandolo ulteriormente.
Fattori etici
Esiste un conflitto di interesse fondamentale tra costi e qualità dell'assistenza sanitaria. Gli incentivi finanziari derivanti dal calo delle richieste di rimborso possono influire sulle esigenze mediche del paziente.
Esistono anche preoccupazioni etiche riguardanti la privacy, la sicurezza e la riservatezza delle informazioni sensibili dei pazienti.
Limiti tecnologici
La gestione dell'utilizzo è un processo ad alta intensità di dati. La tecnologia, il software e l'infrastruttura cloud necessari per questi sistemi analitici avanzati possono essere proibitivi per le piccole aziende, che sono costrette a eseguirli manualmente. Questo, ovviamente, comporta problemi di scalabilità, inefficienza e ritardi.
D'altra parte, oggi la maggior parte dei sistemi tecnici è frammentata in silos con strutture di dati eterogenee, che rendono dolorose le operazioni di pulizia e pre-elaborazione.
Molte di queste sfide possono essere superate con un processo di gestione dell'utilizzo chiaro e completo.
Come creare un processo di gestione dell'utilizzo
La creazione di un solido programma di gestione dell'utilizzo richiede un approccio strategico e uno strumento di project management completo come ClickUp per la sanità . In questa sezione viene illustrato come è possibile utilizzare entrambi.
1. Definire gli oggetti della gestione delle utilizzazioni
All'interno della vostra organizzazione, definite chiaramente gli obiettivi del vostro lavoro richiesto di gestione dell'utilizzo. Includete l'ambito della gestione dell'utilizzo tra i vari servizi e gruppi di pazienti.
Se il contenimento dei costi è il vostro obiettivo principale, pensate ai compromessi che siete disposti a fare per raggiungerlo. Quindi, suddividetelo in traguardi annidati, come la riduzione al minimo delle riammissioni o l'aumento dei punteggi CSAT tra i pazienti.
ClickUp Obiettivi è un ottimo modo per mantenere tutti i traguardi in un unico posto. È anche possibile sommare gli stati di avanzamento delle varie attività o dei casi su cui si sta lavorando, semplificando così il lavoro project management sanitario .
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Obiettivi, traguardi, monitoraggio dello stato e molto altro ancora, tutto in un unico posto
2. Impostazione di linee guida univoche per la gestione degli utilizzi
Sono i criteri in base ai quali si prendono le decisioni. L'impostazione chiara di queste linee guida garantisce un'esperienza coerente per il paziente e per i provider. Inoltre, garantisce la qualità del servizio.
- Creare una mappa dei passaggi per ogni processo da seguire
- Da fare con un approccio incentrato sul paziente, dando priorità alle sue preferenze e alle sue esigenze
- Assegnare la responsabilità alle persone giuste per ogni parte del processo
- Considerate ogni piccola possibilità e impostate delle linee guida. Ad esempio, se state documentando un processo di autorizzazione, tracciate un diagramma di flusso dettagliato Lavagne online di ClickUp offrono il quadro dinamico di cui avete bisogno per fare brainstorming, iterare e progettare i vostri processi. Utilizzatele per progettare flussi di lavoro a prova di errore in collaborazione con vari stakeholder ed esperti di materia.
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per quanto complesso sia il processo, disegnatelo sulle lavagne ClickUp
3. Costruite un team e mettetelo in condizione di lavorare
I processi di gestione dell'utilizzo richiedono più persone. Pertanto, riunite un team multidisciplinare e assicuratevi che lavorino bene insieme.
Assumere: Assumete esperti e professionisti, come medici, infermieri, operatori sanitari, ecc. Potrebbe essere utile che abbiano già un background nella gestione dell'utilizzo.
Assegnare: Definire chiaramente i ruoli e le responsabilità di ciascuna persona. Per istanza, le richieste di autorizzazione preventiva devono essere caricate dai medici, mentre i case manager conducono le revisioni.
Utilizzare Attività di ClickUp come il vostro software di project management per la sanità per consolidare tutte le informazioni relative alla cura dei pazienti e alle richieste di rimborso. Utilizzate i campi personalizzati per monitorare i dati di cui avete bisogno. Ad esempio, se si desidera tenere traccia delle riammissioni, è possibile impostare un campo personalizzato a discesa o un tipo di attività.
Utilizzate gli stati personalizzati per riflettere i vostri flussi di lavoro. Condividete in sicurezza le visualizzazioni delle attività con gli stakeholder appropriati per ottenere revisioni, input, commenti, ecc.
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Area di lavoro virtuale e accesso ai dati per le organizzazioni sanitarie con ClickUp
Collaborare: Invitate le varie parti interessate a familiarizzare con la piattaforma di collaborazione. Incoraggiateli a utilizzare le lavagne online, le mappe mentali, le chat, i commenti, i clip, ecc. di ClickUp per comunicare efficacemente in tempo reale o in modo asincrono. Mostrate loro le best practice per accelerare le decisioni attraverso la collaborazione.
Formazione: Condurre programmi di formazione continua per tutti i membri del team. Mantenete un registro aggiornato delle procedure più recenti, dei processi basati sull'evidenza, delle linee guida e delle best practice. Utilizzare ClickUp Documenti per raccogliere e pubblicare queste informazioni. Condividete in sicurezza i dati e controllate l'accesso da un dashboard amministratore centrale.
Creare Lista di controllo delle attività di ClickUp per garantire la coerenza dell'esecuzione dei processi. Create modelli di liste di controllo personalizzate e applicatele automaticamente a ogni attività secondo le vostre esigenze.
4. Impostazione di una gestione efficace dei dati
Il vostro programma di gestione dell'utilizzo ha bisogno di una solida base di dati. Ecco alcuni fattori chiave da considerare.
Identificare i dati necessari: Potreste aver bisogno di metriche come i tassi di ammissione, i tassi di riammissione, le procedure mediche proposte, il costo per caso, ecc. Impostare campi personalizzati per monitorare tutto questo.
Automazioni: Impostate le Automazioni di ClickUp per effettuare calcoli, attivare promemoria, ecc. per migliorare la qualità del lavoro l'utilizzo delle risorse .
Ad esempio, automatizzare il flusso di lavoro per calcolare il costo per caso quando c'è un cambiamento di stato.
Creare dashboard: Impostate le dashboard di ClickUp in base alle metriche più importanti per voi. Personalizzate i widget per monitorare le metriche in tempo reale e apportare le dovute modifiche.
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Monitoraggio delle metriche di gestione dell'utilizzo con ClickUp Dashboard
5. Rivalutare regolarmente
Anche i processi migliori devono adattarsi ai cambiamenti ed evolversi nel tempo. Quindi, impostate processi di miglioramento continuo.
- Monitorare regolarmente le metriche chiave
- Cercare il feedback di tutte le parti interessate, pazienti, provider, personale amministrativo, ecc. UtilizzareModuli ClickUp per automatizzare questa operazione e integrare il feedback nel processo
- Integrare origini dati esterne per una visibilità contestuale e olistica. Ad esempio, se archiviate copie delle vostre policy in Google Drive o Dropbox, integratele in ClickUp per una ricerca universale sicura
- Valutare i processi e le politiche per verificare la conformità con i quadri normativi in evoluzione nei settori sanitario, farmaceutico, tecnologico e della privacy
Sulla base dei risultati ottenuti, migliorate i processi. Utilizzate una buona software di gestione dei pazienti e impostare esperienze senza soluzione di continuità.
Se siete sopraffatti dalla portata di questa attività, vi capiamo.
Esempi di gestione dell'utilizzo
La gestione dell'utilizzo è un processo complesso e sofisticato, che richiede team di grandi dimensioni per essere implementato in modo efficace. Ecco alcuni esempi di processi più piccoli da cui partire.
Esempio di revisione retrospettiva
La gestione dell'utilizzo è un processo normale per qualsiasi procedura chirurgica. Durante la revisione, il revisore effettuerà le seguenti operazioni:
- Raccomandazioni: Prendere decisioni in merito all'approvazione, al rifiuto o alla messa in attesa delle richieste di risarcimento
- Esame delle cartelle cliniche: Valutazione dei dati del riepilogo/riassunto della dimissione, della riabilitazione, delle raccomandazioni del medico, ecc.
- Esame dei dati relativi alle richieste di indennizzo: Studio del modulo di richiesta di rimborso per comprendere l'appropriatezza del trattamento, identificare procedure non necessarie, degenze ospedaliere eccessivamente lunghe, ecc.
Esempio di revisione simultanea
La revisione concomitante avviene quando il care manager svolge le mansioni di gestione dell'utilizzo mentre è in corso la terapia farmacologica. Si tratta di:
- Monitoraggio: Organizzare servizi di riabilitazione, farmaci, monitoraggio regolare o visite di controllo per prevenire le riammissioni
- Gestione del caso: Esecuzione del coordinamento dell'assistenza per garantire che i pazienti ricevano le cure giuste al momento giusto
- **Revisione della durata della degenza: revisione dello stato della degenza ospedaliera ogni giorno per garantire che sia clinicamente giustificata
- Piano di dimissione: Lavorare con i team di assistenza per coordinare il piano di dimissione e la continuità delle cure, se necessario
Esempio di revisione prospettica
Una procedura, come una risonanza magnetica o una biopsia, spesso richiede la pre-autorizzazione della compagnia assicurativa. In questi casi, il processo è:
- Approvazione/declino: Se tutti i criteri corrispondono, il case manager approva la richiesta. In caso contrario, può consigliare trattamenti alternativi
- Richiesta: Il team medico presenta una richiesta
- Valutazione: Il case manager esamina i dati del paziente incollati e le esigenze attuali rispetto agli standard medici e alle linee guida
Oltre a quanto sopra, si stanno evolvendo diversi nuovi approcci all'utilizzo.
Tendenze della gestione dell'utilizzo
Il settore sanitario si sta evolvendo su tre dimensioni: Relazioni con i pazienti, modelli di cura e progressi tecnologici.
Relazioni con i pazienti
L'educazione del paziente è sempre più critica in tutto il mondo. I pazienti, giustamente, chiedono di conoscere l'esatta natura e le conseguenze delle cure che vengono loro prestate. Pertanto, oltre al provider sanitario, se l'assicuratore è coinvolto nella decisione, i pazienti chiedono di essere informati in modo trasparente anche sulle loro decisioni.
per essere all'avanguardia in questa tendenza, è necessario che..:
- Coinvolgendo il paziente in modo significativo ed empatico fin dall'inizio
- Creando una cultura della trasparenza all'interno dell'organizzazione, che si estenda anche al paziente
- Impostazione di strumenti e dashboard per prendere decisioni oggettive ed efficaci sulla cura del paziente
Assistenza basata sul valore
Il modello emergente basato sul valore dà priorità ad approcci proattivi e preventivi all'assistenza sanitaria. Raccomanda controlli regolari, monitoraggio, benessere mentale, ecc. per ridurre al minimo i ricoveri ospedalieri, migliorando al contempo i risultati di salute.
Per i pazienti che scelgono questo modello, gli assicuratori stanno progettando politiche che incorporano una gestione prospettica dell'utilizzo per ridurre al minimo i costi dell'assistenza e i premi assicurativi.
incorporare l'assistenza basata sul valore:
- Rafforzando le politiche di prevenzione
- Costruendo una base basata sui dati per le revisioni prospettiche
- Riprogettando l'assistenza e incentivando le giuste metriche
Progressi tecnologici
La tecnologia medica e i dati sanitari sono cresciuti in modo esponenziale negli ultimi anni. Con la diffusione di wearable e tracker, gli assicuratori possono imparare molto. Sfruttare la tecnologia:
- Raccogliendo, pulendo, standardizzando e utilizzando tutti i dati disponibili
- Utilizzando analisi avanzate e modelli preventivi per la gestione dell'utilizzo dei servizi
- Automazioni dei processi che non richiedono l'intervento umano
Configurazione di una base tecnologica incrollabile per la vostra organizzazione sanitaria con ClickUp
Dopo la COVID, il panorama sanitario si è trasformato. L'importanza della salute mentale è diventata più chiara (anche sul posto di lavoro, per istanza). L'assistenza sanitaria preventiva è ora una priorità per molti. Il monitoraggio degli indicatori di salute, con l'ausilio di dispositivi indossabili o di test a domicilio, è ormai una tabella di marcia.
Questi cambiamenti offrono agli assicuratori un'incredibile opportunità di ottimizzare l'utilizzo e i risultati dei pazienti. Per cogliere questa opportunità, le organizzazioni di gestione degli utilizzi hanno bisogno degli strumenti giusti.
ClickUp è stato progettato per essere esattamente questo. Il SOC2 e il Conforme alla normativa HIPAA consente di completare il controllo sui dati e sull'esperienza dei pazienti. Mette in connessione le varie parti interessate senza sforzo, consentendo una collaborazione in tempo reale. Aiuta i team di cura ad analizzare i dati e a prendere decisioni che danno priorità alla cura del paziente.
Semplificare i processi di gestione dell'utilizzo. Provate gratis ClickUp oggi stesso .