Jak pisać notatki o mydle (z przykładami)

Czy wiesz, że pracownicy służby zdrowia widzą 20 do 30 pacjentów średnio każdego dnia?

Liczba ta będzie rosnąć wraz z rozwojem globalnego rynku konsultacji online o wartości 9,46 mld $. Efektywne strategie sporządzania notatek stają się koniecznością, a nie dobrem, aby skutecznie zarządzać dużą ilością informacji o pacjentach i dostarczać trafne diagnozy i plany leczenia.

I właśnie tutaj metodologia SOAP robi różnicę.

Chociaż powszechnie uznawana podejście do robienia notatek dla pracowników służby zdrowia notatki SOAP wymagają kompleksowego zrozumienia, aby zapewnić właściwą opiekę zdrowotną. Ten przewodnik pokaże ci, jak pisać notatki SOAP. Od podstawowych pojęć i zastosowań po pokonywanie wyzwań, omówimy wszystko, co musisz wiedzieć o metodologii SOAP.

**Co to jest notatka SOAP?

Notatka SOAP to zorientowana na problem dokumentacja medyczna, której pracownicy służby zdrowia używają do dokumentowania wizyt pacjentów i sesji klinicznych. Wśród kilku metod sporządzania notatek, takich jak Notatka Cornella , metoda konspektu i podejście oparte na mapach SOAP jest najbardziej odpowiedni do konsultacji medycznych.

SOAP jest akronimem czterech nagłówków: Subiektywne, Obiektywne, Ocena i Planowanie. Podejście zaczyna się od tego, czego doświadcza pacjent, a kończy na świadomym planie działania, aby zapewnić opiekę najwyższej jakości.

Podstawy pisania notatek SOAP

Przegląd procesu SOAP:

• **Subiektywny: Główna skarga pacjenta, jak się rozwinęła i cała istotna historia, taka jak dokumentacja medyczna, przyjmowane leki, stan umysłu itp.
• **Cel: Parametry życiowe, testy diagnostyczne, wyniki badań laboratoryjnych itp.
• **Ocena: Diagnoza i udokumentowane ustalenia
• **Planowanie: Kolejne kroki, takie jak recepta, badania kontrolne, konsultacja lub skierowanie itp.

Po krótkim przeglądzie podejścia, poniżej znajduje się podział formatu notatki SOAP wraz z przykładami, które pomogą Ci zrozumieć jej cel:

S: Subiektywne

Ten nagłówek notatki SOAP zawiera osobiste widoki lub odczucia pacjenta.

Podstawowym celem nagłówka "Subiektywne" jest zrozumienie problemu(ów), objawów i ich rozwoju opisanych przez pacjenta. Specjaliści medyczni często umieszczają w tym miejscu bezpośrednie cytaty z wypowiedzi pacjenta.

Są to trzy kluczowe aspekty, które należy udokumentować w tym miejscu:

Część I: Główna skarga

Jest to główny problem pacjenta i służy jako główny temat notatki. Może to być objaw, warunek lub diagnoza poprzedniego klienta, która wyjaśnia, dlaczego przyszedł do ciebie.

Pamiętaj, że pacjent może mieć więcej niż jedną główną skargę.

Część II: Rozwój obecnej choroby

W tym miejscu należy odnotować, jak rozwinęła się sytuacja i co na nią wpłynęło. Aby było to istotne i notatki uporządkowane oto, co powinni zapisywać zarówno klinicyści, jak i terapeuci:

• Początek: Kiedy rozpoczęła się główna dolegliwość?
• Lokalizacja: Gdzie zlokalizowany jest ból lub problem?
• Czas trwania: Jak długo pacjent boryka się z tą dolegliwością?
• Charakterystyka: Jak pacjent opisuje problem?
• Czynniki łagodzące i pogarszające: Co sprawia, że warunek jest lepszy, a co gorszy?
• Rodzaj: Jeśli jest to ból, to czy przemieszcza się on, czy pozostaje w jednej lokalizacji?
• Czynnik czasowy: Czy problem jest gorszy (lub lepszy) o określonej porze dnia?
• Nasilenie: W skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza najmniej, a 10 najgorzej, jak pacjent ocenia główną dolegliwość?

Część III: Zapis historii

Oto, co należy uwzględnić:

• Historia medyczna **Zapisz obecne lub przeszłe warunki medyczne
• Rodzinne: Zbierz stosowną historię rodzinną w oparciu o charakter warunku
• chirurgiczne: udokumentuj szczegóły dotyczące ostatnich operacji
• Społeczne: Dodaj istotne informacje na temat środowiska, nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej i stanu psychicznego
• Aktualne leki i alergie: Pamiętaj o notatce na temat aktualnie przyjmowanych leków wraz z dawkowaniem i alergiami

Każda z tych sekcji często pomaga odkryć objawy, o których pacjent nie wspomniał, takie jak utrata masy ciała, bóle brzucha, wahania emocjonalne lub problemy z mięśniami.

Oto trzy przykłady głównych skarg:

• Medyczne: Pacjent skarży się na silny ból głowy i nudności
• Terapeutyczne: Pacjent raportuje uczucie niepokoju i przytłoczenia w związku ze zbliżającą się rozmową kwalifikacyjną
• Ogólne: Pacjent twierdzi, że ma trudności ze snem

Następnie należy zapisać historię i rozwój głównej skargi.

O: Cel

Obejmuje to zbieranie mierzalnych danych od pacjenta za pomocą instrumentów, raportowania i badań.

Oto kluczowe formularze obiektywnych danych:

Dla klinicystów

• Objawy życiowe: Ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów, temperatura i nasycenie tlenem
• Wyniki badania fizykalnego: Wygląd, zachowanie i wyniki badania fizykalnego, takie jak tkliwość, wrażliwość i główne obszary bólu
• Wyniki badań laboratoryjnych: raportowanie badań krwi, moczu i innych istotnych wyników badań laboratoryjnych
• wyniki badań obrazowych: zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i sonografia
• inne dane diagnostyczne: elektrokardiogramy (EKG), testy funkcji płuc i oceny psychologiczne
• Przegląd dokumentacji z przeszłości: Potwierdzanie i przekazywanie dokumentacji i zaleceń udostępnianych przez poprzednich lekarzy

Dla terapeutów

• Wygląd i zachowanie: Kontakt wzrokowy, mowa ciała i ogólna prezentacja
• Wzorce mowy: Wszelkie wahania, szybka mowa lub nietypowy ton głosu
• Procesy myślowe: Zdolność do trzymania się tematu, organizowania myśli i rozwiązywania problemów
• nastrój i afekt: stan emocjonalny pacjenta i sposób jego wyrażania
• zachowanie: wszelkie nietypowe lub znaczące zachowania podczas sesji
• wyniki badania stanu psychicznego: wyniki testów i ankiet dotyczących orientacji, pamięci, uwagi i innych funkcji poznawczych

Głównym celem nagłówka obiektywnego jest zarejestrowanie znaków i dowodów faktycznych, które pomogą ci skorelować skargi i objawy pacjenta.

Oto przykład odpowiedni dla klinicystów:

• Objawy życiowe: BP 120/80 mmHg, HR 80 bpm, RR 18 oddechów/min, Temp 98.6°F, O2 Sat 98% na powietrzu w pomieszczeniu
• Badanie fizykalne: Czujny i zorientowany x3, brak ostrego niepokoju, szmery serca regularne, płuca czyste przy osłuchiwaniu, brzuch miękki i nie tkliwy, brak obrzęków kończyn
• Wyniki badań laboratoryjnych: WBC 8,000/mm³, Hb 12 g/dL, Hct 36%, Plt 200,000/mm³
• Obrazowanie: RTG klatki piersiowej bez zmian

Oto przykład dla terapeutów:

• Wygląd klienta: ubrany formalnie, nawiązał dobry kontakt wzrokowy, wyglądał na zaniepokojonego
• Mowa: wyczyszczona, spójna, lekko naciskana
• nastrój i afekt: raportowanie przygnębienia i rozdrażnienia
• Zachowanie: Niespokojny, wiercący się z rękami
• Status psychiczny: Zorientowany na osobę, miejsce i czas

Chociaż obiektywne ustalenia są liczne, notatki powinny koncentrować się na głównej skardze, aby uniknąć przeładowania informacjami.

A: Ocena

Trzeci element jest wypadkową części subiektywnej i obiektywnej. Specjaliści medyczni muszą odnotować ocenę statusu pacjenta. Obejmuje ona następujące trzy kroki:

1. Korelacja subiektywnych notatek z obiektywnymi zapisami
2. Przegląd możliwych interakcji problemów w przypadku wielu skarg
3. notatka zmian statusu problemów w czasie

Jest to idealna struktura do rejestrowania oceny:

• Diagnoza: Lista wszystkich możliwych diagnoz w kolejności prawdopodobieństwa
• podsumowanie ustaleń: proces myślowy stojący za każdą diagnozą, prowadzący do uzasadnionego planu działania

Oto przykład dla klinicystów:

• rozpoznanie różnicowe: ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zaostrzenie astmy
• Podsumowanie wyników: Pacjent zgłasza się z kaszlem, gorączką i zmęczeniem w wywiadzie. Badanie fizykalne ujawnia szmery w obustronnych podstawach płuc

Oto przykład dla terapeutów:

• Diagnoza różnicowa: Duże zaburzenie depresyjne, zaburzenie adaptacyjne z obniżonym nastrojem, uogólnione zaburzenie lękowe
• Podsumowanie ustaleń: Klient zgłasza się z objawami obniżonego nastroju, anhedonii, trudności z koncentracją i bezsenności. Nie ma znaczącej historii lęku lub ataków paniki

P: Plan

Ostatnia część notatki SOAP dotyczy planu opieki. Najlepiej byłoby szczegółowo opisać potrzebę dodatkowych badań lub konsultacji z innymi lekarzami.

Oto kluczowe elementy planu w notatce SOAP:

• Potrzebne testy: Nazwa testu, warunki i kolejne kroki w oparciu o wyniki testu
• Terapia lub leki: ewentualne recepty
• Skierowanie do specjalisty lub konsultacje: Skierowanie w przypadku, gdy zakres choroby podlega innej specjalizacji
• Poradnictwo: sugestie dla pacjenta, jak lepiej dbać o zdrowie

Przykład dla lekarzy diagnozujących zapalenie płuc:

• Potrzebne badania: RTG klatki piersiowej w celu potwierdzenia zapalenia płuc, posiew plwociny w celu zidentyfikowania przyczyny, morfologia krwi (CBC) w celu oceny nasilenia infekcji
• Potrzebna terapia lub leki: Amoksycylina 500 mg TID przez pięć dni, dużo płynów i odpoczynek
• Skierowanie do specjalisty lub konsultacja: Jeśli objawy nasilą się lub nie nastąpi poprawa po trzech dniach, należy rozważyć skierowanie do pulmonologa
• Poradnictwo: Poinformowano pacjenta o znaczeniu antybiotyków, oznakach poprawy i o tym, kiedy należy szukać pomocy w nagłych wypadkach

Przykład dla terapeutów:

• Potrzebne badania: Nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań
• Potrzebna terapia lub leki: 6 tygodni terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w przypadku depresji. Omówienie potencjalnych korzyści i skutków ubocznych leków przeciwdepresyjnych
• Specjalistyczne skierowania lub konsultacje: Brak na chwilę obecną
• Poradnictwo: Poinformowano pacjenta o depresji, objawach i możliwościach leczenia

Podczas gdy sekcja planu jest celem końcowym każdej notatki, pomaga ona również przyszłym lekarzom zrozumieć podejście do leczenia.

Konkretne zastosowania notatek SOAP

Mając na uwadze powyższe cztery nagłówki, oto trzy konkretne zastosowania notatek SOAP:

Notatki SOAP dla zaburzeń psychicznych

Zastosowanie notatek SOAP do dokumentowania stanu zdrowia psychicznego pacjenta nadaje strukturę bardzo subiektywnemu polu.

Oto jak skutecznie skoncentrować notatki SOAP na zaburzeniach psychicznych:

• Subiektywne dane rejestrują objawy, takie jak nastrój, niepokój lub myśli samobójcze
• Obiektywne ustalenia mogą dotyczyć zachowania, wzorców mowy lub wyglądu
• Ocena koncentruje się na zdiagnozowaniu zaburzenia
• Plan obejmuje opiekę poprzez terapię, leki i działania następcze

Notatki SOAP dla fizykoterapii

Fizjoterapia jest bardziej bezpośrednia i ilościowa dzięki notatkom SOAP. Specjaliści medyczni używają ich również jako notatek z postępów.

Oto przegląd notatek związanych z fizykoterapią:

• Dane subiektywne obejmują poziom bólu i limity funkcji
• Obiektywne wyniki obejmują skany i pomiary, takie jak zakres ruchu i siła
• Ocena określa skuteczność leczenia i ustawienie celów
• Planowanie koncentruje się na ćwiczeniach, oknach dialogowych i edukacji pacjenta

Notatki SOAP dotyczące postępowania w przypadku porzucenia emocjonalnego

Notatki SOAP pomagają systematycznie zajmować się i dokumentować opiekę zdrowotną w scenariuszach takich jak porzucenie emocjonalne, które wymagają długotrwałego leczenia.

Oto, jak dostosować notatki do rozwiązywania problemów związanych z porzuceniem:

• Subiektywne dane rejestrują poczucie straty, zdrady i samotności
• Obiektywne wyniki mogą obserwować i określać ilościowo poziomy wycofania lub gniewu
• Ocena zidentyfikuje dotkliwość wpływu emocjonalnego, potencjalne mechanizmy radzenia sobie i priorytet opracowania planu działania
• Planowanie koncentruje się na terapii i ćwiczeniach mających na celu budowanie zaufania, rozwijanie zdrowych strategii radzenia sobie i odkrywanie zdrowych relacji

Wymogi dotyczące dokumentacji dla telemedycyny wideo

Oto pięć powodów, dla których dokumentacja w postaci notatek SOAP jest tak istotna:

• Zapewnia zgodność z prawem i etyką
• Usprawnia zwrot kosztów roszczeń ubezpieczeniowych
• Tworzy szczegółowe zapisy, które ułatwiają interakcje z pacjentem w przyszłości
• Służy jako dowód w przypadku sporów prawnych lub roszczeń z tytułu błędów w sztuce lekarskiej
• Ułatwia lepszą diagnozę i plany leczenia

Mając to na uwadze, uwzględnij te krytyczne szczegóły w swoich notatkach SOAP, zwłaszcza podczas konsultacji online:

• identyfikacja pacjenta: weryfikacja tożsamości pacjenta przy użyciu bezpiecznych metod
• Lokalizacja pacjenta: Zapisz lokalizację pacjenta do celów prawnych i rozliczeniowych
• Świadoma zgoda: Udokumentuj zrozumienie przez pacjenta procesu i zgodę na leczenie
• Dalsze działania: Dokumentowanie wszelkich zaplanowanych wizyt kontrolnych lub skierowań
• Podpis i data: Zastosowanie podpisu elektronicznego i daty do notatki ze spotkania telezdrowia

Wyzwania związane z pisaniem notatek SOAP i sposoby ich przezwyciężenia

Metodologia SOAP to struktura sporządzania notatek z systematycznym podejściem. Jest wysoce skuteczna w obsłudze wrażliwych informacji, ale jest trudna do opanowania bez pewnej przezorności.

Oto cztery wyzwania, z którymi możesz się zmierzyć podczas tworzenia notatek SOAP i wskazówki, jak poprawić ich skuteczność:

1. Zrozumienie żargonu i posługiwanie się nim

Żargon techniczny stanowi barierę dla skutecznej komunikacji, zaufania klientów, zrozumienia diagnoz i przestrzegania planów leczenia.

Oto kilka praktyk, które pomogą zapobiec nieporozumieniom:

• Używaj wyczyszczonego, prostego języka, aby budować zaufanie poprzez otwartą komunikację
• Zachęcanie do zadawania pytań i przekazywanie pacjentom informacji
• Dopasuj język do zrozumienia pacjenta podczas zapisywania terminów medycznych

2. Równoważenie szczegółowości i jasności

Zachowanie równowagi między szczegółowością i przejrzystością notatek może być wyzwaniem, wpływającym na skuteczność leczenia i diagnozowania.

Aby przezwyciężyć tę walkę, należy pamiętać o dwóch wskazówkach:

• Skupiaj się tylko na istotnych szczegółach, aby skutecznie połączyć objawy, przyczyny i leczenie
• Korzystaj ze standardowych szablonów lub wytycznych, aby skutecznie uporządkować notatki

3. Ograniczenia czasowe

Ograniczony czas na interakcję z pacjentem i sporządzenie świeżej dokumentacji często prowadzi do pośpiesznych i niekompletnych notatek. Wyzwanie to wpływa na ogólną jakość zrozumienia i leczenia.

Oto praktyki, które ułatwiają zarządzanie czasem bez obniżania jakości opieki zdrowotnej:

• Usprawnij proces sporządzania notatek dzięki platformom do zarządzania projektami, takim jak ClickUp
• Kultywowanie nawyków efektywnego sporządzania notatek, takich jak skupianie się na kluczowych punktach i nadawanie priorytetów istotnym informacjom
• Oddelegowanie pewnych zadań związanych z dokumentacją pracownikom administracyjnym przed i po rozpoczęciu wizyty

4. Informacje subiektywne a obiektywne

Dokładne rozróżnienie między subiektywnymi raportowaniami pacjenta a obiektywnymi ustaleniami ma kluczowe znaczenie dla skutecznego opracowywania notatek SOAP i planowania leczenia.

Oto trzy praktyki, które należy wdrożyć podczas sporządzania notatek, aby pozostać na dobrej drodze i skutecznie segmentować informacje:

• Używaj wyczyszczonych nagłówków dla każdej sekcji notatki SOAP
• Opracowanie regularnych modułów szkoleniowych dla siebie i odpowiedniego personelu w celu dokładnego dokumentowania subiektywnych i obiektywnych danych bez uprzedzeń i założeń
• Wykorzystanie standaryzowanych narzędzi oceny do spójnego pomiaru obiektywnych ustaleń

Jak pisać notatki SOAP

Aby notatka SOAP była skuteczna, przyjęcie podejścia projektowego zapewnia przejrzystą i szczegółową formę dokumentacji. Zebraliśmy kilka pomocnych wskazówek dotyczących pisania skutecznych notatek SOAP, a także narzędzi, których można do tego użyć.

1. Tworzenie notatek SOAP i zarządzanie nimi

Cyfrowe aplikacje do robienia notatek oferują korzyści w postaci łatwo dostępnych notatek dla pacjentów. Zmniejszają one również ryzyko związane z fizycznym prowadzeniem dokumentacji i pomagają dostawcom usług medycznych lepiej zarządzać dokumentacją medyczną. Mając to na uwadze, pierwszym krokiem do tworzenia i zarządzania notatkami SOAP jest przyjęcie solidnego narzędzia.

Natychmiastowe tworzenie notatek dla pacjentów, płynne udostępnianie planów leczenia i tworzenie zadań z planów oceny za pomocą ClickUp Docs ClickUp Docs to narzędzie do dokumentacji platformy, które pomaga rejestrować obserwacje i zabiegi. Jego banery i funkcje formatu czcionki pozwalają na uporządkowanie nagłówków SOAP w celu łatwiejszej nawigacji i przeglądania. Dzięki ClickUp Docs możesz również natychmiastowo połączyć zadania, takie jak badania laboratoryjne, skierowania i recepty, aby personel administracyjny mógł je przygotować.

zanotuj aktualizacje i plany oceny pacjenta oraz płynnie raportuj wyniki dzięki ClickUp Notepad_ ClickUp Notepad to narzędzie do sporządzania szybkich notatek podczas konsultacji. Jego natychmiastowa dostępność pozwala zająć się pacjentami, którzy przychodzą bez umówionej wizyty lub w nagłych przypadkach. Podobnie jak ClickUp Docs, pozwala również przekształcić dowolny punkt w zadanie połączone z projektem.

Wszystkie narzędzia ClickUp są wyposażone w śledzenie czasu rzeczywistego, natychmiastowe udostępnianie, a nawet drukowanie, dzięki czemu wielu lekarzy i ratowników medycznych zaangażowanych w sprawę nie ma problemów z dostępem i aktualizacją odpowiednich wyników.

2. Wizualizacja notatek SOAP

Wiele konsultacji obejmuje badania, takie jak zdjęcia rentgenowskie, rezonans magnetyczny i badania krwi. Wizualizacja wszystkich wyników w notatkach jest zaletą, która oszczędza czas i podkreśla wszelkie istotne zmiany.

wizualizuj notatki i plany leczenia oraz dodawaj raporty za pomocą ClickUp Whiteboards_ Tablice ClickUp jest jak wirtualna miękka tablica, na której można wizualizować notatki i plany leczenia oraz dodawać raporty w celu lepszego zrozumienia pacjenta. ClickUp Whiteboards jest również pomocny dla lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia, aby obserwować rozwój stanu zdrowia pacjenta.

Wizualizacja ta jest również kluczem do prezentowania swoich notatki ze spotkania podczas warsztatów doskonalących i konferencji dotyczących opieki zdrowotnej.

3. Wzmocnij swoje notatki SOAP dzięki AI

Podczas gdy osobisty kontakt jest integralną częścią konsultacji opartych na doświadczeniu, dodanie Narzędzi AI do sporządzania notatek do notatek SOAP mogą pomóc w wydajniejszej pracy.

ClickUp Brain staje się inteligentnym narzędziem do robienia notatek i podsumowań ClickUp Brain jest idealnym partnerem AI dla notatek SOAP. Pomaga zarządzać bazami danych, aby skutecznie pobierać dane pacjentów. ClickUp Brain upraszcza również żargon medyczny do terminów, które pacjent zrozumie dzięki AI Writer for Work

Kolejną kluczową zaletą tego narzędzia jest to, że natychmiast generuje najnowsze aktualizacje i podsumowania postępów pacjenta w ClickUp Doc lub Notatniku.

4. Usprawnienie i standaryzacja dzięki szablonom

Ujednolicony szablon notatki SOAP może przenieść jakość i wydajność usług opieki zdrowotnej na wyższy poziom.

Pobierz szablon

Szablon karty medycznej ClickUp

Szablon Szablon karty medycznej ClickUp to szablon, który upraszcza proces konsultacji. Dzięki wstępnie zaprojektowanej strukturze, dodanie parametrów życiowych, historii pacjenta i specjalnych warunków zajmuje tylko kilka kliknięć. Szablon pozwala również na przypisanie i oddelegowanie zadań w dokumencie do personelu w przypadku, gdy chcesz przyspieszyć raportowanie.

Pobierz szablon

Szablon zarządzania pacjentami ClickUp

Szablon zarządzania pacjentami ClickUp to kolejna platforma do zarządzania wizytami. Ten łatwy w użyciu szablon koncentruje się na przechowywaniu informacji o pacjentach i planowaniu wizyt. Niezbędne szczegóły, takie jak imię i nazwisko, wiek, ubezpieczenie, adres, leki i warunki są łatwe do dodania i monitorowania.

ClickUp umożliwia również integrację tych danych z formatami notatek, dzięki czemu subiektywne nagłówki notatek SOAP są mniej czasochłonne i wydajne.

Poprawa opieki zdrowotnej poprzez skuteczną dokumentację dzięki ClickUp

Podejście SOAP nadaje strukturę notatkom w bardzo dynamicznej i ważnej branży. Jako podejście do dokumentacji, pomaga dostarczać lepsze plany leczenia, zapewnia zgodność z przepisami i służy jako dokumentacja do wykorzystania w przyszłości.

Dzięki solidnemu zrozumieniu kluczowych praktyk i koncepcji, możesz teraz tworzyć skuteczne notatki SOAP. W połączeniu z narzędziami ClickUp, poziom wydajności z pewnością wzrośnie skokowo. Zarejestruj się na ClickUp już dziś .