Alors que les notes du médecin documentent souvent le diagnostic d'un patient, les notes infirmières permettent le suivi des symptômes, des signes vitaux et du statut de santé général d'un patient.
Ces notes sont essentielles pour documenter les soins de manière plus détaillée. Elles permettent d'identifier les traitements primaires et secondaires et fournissent l'assistance nécessaire à la précision et à la continuité des soins prodigués aux patients.
Cependant, pour être pertinentes et efficaces, les notes infirmières doivent être structurées, pertinentes et ciblées. Comme l'explique ce commentaire Reddit publié par un fournisseur ou prestataire de santé :
Ne soyez pas l'infirmière qui écrit une note disant « L'infirmière diplômée a évalué la douleur. Le patient a déclaré que la douleur était de 3/10 avec une douleur lancinante au niveau du membre inférieur gauche. L'infirmière diplômée a proposé du Tylenol, et le patient a accepté. L'infirmière diplômée a pris du Tylenol et l'a administré. Certaines infirmières inscrivent 10 à 15 informations inutiles comme celle-ci par jour (nous créons un diagramme pour consigner les échelles de douleur qui détaillent tout cela).
Ne soyez pas l'infirmière qui écrit une note disant « L'infirmière diplômée a évalué la douleur. Le patient a déclaré que la douleur était de 3/10 avec une douleur lancinante au niveau du membre inférieur gauche. L'infirmière diplômée a proposé du Tylenol, et le patient a accepté. L'infirmière diplômée a pris du Tylenol et l'a administré. Certaines infirmières inscrivent 10 à 15 informations inutiles comme celle-ci par jour (nous créons des diagrammes pour consigner les échelles de douleur qui détaillent tout cela).
Afin d'améliorer la clarté, l'efficacité et la conformité réglementaire, nous avons dressé une liste de modèles de notes infirmières structurés, conçus pour offrir de l'assistance à la précision de la documentation.
Que sont les modèles de notes infirmières ?
Les modèles de notes infirmières sont des outils structurés qui facilitent la documentation infirmière précise et les objectifs liés aux symptômes, favorisent la continuité et aident à respecter les normes légales et professionnelles.
Un modèle de documentation infirmière bien conçu garantit que les observations, les interventions et les réponses des patients sont consignées de manière cohérente et exhaustive.
Voici comment procéder :
- ✅ Comprend des champs pour les signes vitaux, les médicaments, les évaluations et la réponse du patient aux soins prodigués.
- ✅ Offre l’assistance pour différents formats tels que les notes narratives, SOAP, PIE et les entrées intégrées à l’EHR.
- ✅ Aide les infirmières à saisir les données subjectives et objectives pendant le processus de soins infirmiers.
- ✅ Améliore la communication entre les membres de l'équipe interdisciplinaire, les membres de la famille et les autres professionnels de santé.
- ✅ Garantit la conformité réglementaire et fournit un enregistrement légal du traitement et de l'évaluation.
Qu'est-ce qui caractérise un bon modèle de notes infirmières ?
Vous connaissez donc les principes fondamentaux des notes infirmières. Cependant, un modèle de notes infirmières efficace peut simplifier le processus de documentation et protéger votre licence.
Voici ce qui distingue les très bonnes notes infirmières des autres :
- Langage objectif et factuel : évitez les suppositions ou les reproches. Documentez clairement la condition, les symptômes et la réaction du patient (par exemple, « Pansement retiré ; écoulement purulent noté ; plaie nettoyée et pansée. »)
- Structure simplifiée : incluez les éléments essentiels aux soins du patient : signes vitaux, interventions, évaluation, médicaments et soins prodigués. Évitez les entrées redondantes ou non pertinentes.
- Documentation juridiquement défendable : assurez-vous que vos notes infirmières sont conformes à la réglementation, favorisent la continuité et peuvent être utilisées devant les tribunaux si nécessaire.
- Diagrammes efficaces : évitez la surdocumentation. Restez concis, concentré et aligné sur ce qui figure déjà dans les feuilles de suivi ou le dossier du patient.
- Facilite la collaboration : clarifie les informations pour les autres membres de l'équipe, les membres de l'équipe interdisciplinaire et les professionnels de santé qui examinent le dossier.
Les 20 meilleurs modèles de notes infirmières
Que vous soyez une infirmière débutante ou expérimentée, la rédaction de notes infirmières à l'aide de modèles prêts à l'emploi permet d'améliorer les soins prodigués aux patients. Voici les 20 meilleurs modèles que vous pouvez utiliser dans différentes situations cliniques.
1. Modèle de notes ClickUp
Bien qu'il ne soit pas conçu par défaut pour le secteur de la santé, le modèle ClickUp Notes est un excellent outil pour les infirmières gestionnaires, les éducateurs ou toute personne chargée de projets ou d'initiatives dans le domaine de la santé.
Ce modèle de ClickUp vous aide à organiser tout, des calendriers d'orientation et protocoles de travail aux projets d'amélioration de la qualité, en particulier lorsque plusieurs membres de l'équipe ont besoin d'y accéder.
Considérez ce modèle de note comme votre centre de commande pour la documentation infirmière non clinique, parfait pour la documentation administrative et la gestion d'initiatives multidisciplinaires.
✨ Idéal pour : les infirmières gestionnaires et les formateurs qui organisent les protocoles de travail par équipes, l'intégration des médecins et les flux de travail des équipes non cliniques.
2. Modèle de dossier médical ClickUp
Si vous travaillez dans un environnement clinique où la rapidité, la précision et la clarté sont essentielles (c'est-à-dire partout dans le secteur de la santé), le modèle de dossier médical ClickUp offre un moyen numérique clair de gérer les dossiers des patients.
Ce modèle est particulièrement utile pour les cliniques ambulatoires, les fournisseurs de télésanté ou les cabinets privés qui cherchent à simplifier leur documentation. Grâce à son stockage cloud consultable, ses fonctionnalités d'accès rapide et ses champs personnalisables, ce modèle aide les infirmières et les fournisseurs à repérer rapidement les signaux d'alerte, tels que les médicaments à haut risque ou les antécédents complexes.
Un autre avantage est que le modèle de dossier médical ClickUp peut compléter d'autres fonctionnalités, telles que l'organisation des données non EHR, la planification des flux de travail de soins ou la préparation de notes pour les réunions quotidiennes de l'équipe.
✨ Idéal pour : les infirmières travaillant dans des cliniques, des cabinets privés ou des structures de télésanté qui ont besoin de dossiers patients numériques et structurés.
3. Modèle de Tableau blanc ClickUp sur les concepts infirmiers
Lorsque vous jonglez entre les forfaits de soins, les directives, les protocoles cliniques et l'éducation des patients, vous avez parfois simplement besoin de tout voir clairement présenté.
Une étude a montré que si 96 % des infirmières estimaient que les forfaits de soins amélioraient l'état des patients et la qualité des soins, seuls 16 % des dossiers des patients en contenaient un.
Le modèle de Tableau blanc ClickUp Nursing Concept comble cette lacune en offrant un espace visuel et intuitif pour organiser les concepts infirmiers.
Que vous décriviez des diagnostics infirmiers ou que vous établissiez des priorités en matière de soins, ce modèle vous aide à décomposer les grandes idées en éléments plus faciles à assimiler. Considérez ce modèle comme une toile de brainstorming flexible qui transforme des concepts infirmiers abstraits en étapes concrètes.
✨ Idéal pour : les étudiants en soins infirmiers et les enseignants qui souhaitent visualiser des plans de soins, des diagnostics ou des contenus pédagogiques dans un espace collaboratif.
🧠 Anecdote amusante : le symbole des soins infirmiers, une lampe, vient de Florence Nightingale, qui a gagné le surnom de « Dame à la lampe » pour ses rondes nocturnes pendant la guerre de Crimée.
4. Modèle de fiche de rapport CNA ClickUp
Lorsque vous êtes responsable de plusieurs patients pendant un service chargé, la clarté et la cohérence sont essentielles. Le modèle de fiche de rapport ClickUp CNA offre aux aides-soignants certifiés un format structuré et facile à utiliser pour suivre tous les éléments essentiels (signes vitaux, observations et tâches achevées) en un seul endroit.
Ainsi, au lieu de jongler avec des millions de post-it ou d'essayer de vous souvenir des dernières informations concernant vos patients, ce modèle simplifie tout en un seul flux de travail.
✨ Idéal pour : les aides-soignants qui recherchent un moyen rapide et organisé de suivre les signes vitaux, les tâches et les observations pendant les gardes au rythme effréné.
💡 Conseil de pro : Vous en avez assez de perdre des idées clés dans une mer de gribouillis ? Comment organiser efficacement vos notes : 10 techniques vous montrent des moyens simples et intelligents de transformer des notes désordonnées en informations exploitables.
5. Modèle de rapport de quart au chevet du patient ClickUp
Une étude a révélé que seulement 57,6 % des infirmières étaient satisfaites de leur processus actuel de transfert. Alors, qu'en est-il des autres ?
Pour assurer un transfert efficace des patients, il est essentiel de disposer d'une communication claire et structurée, ce que propose précisément le modèle de rapport de garde au chevet du patient de ClickUp.
Ce modèle offre un format simple et fiable pour le partage des informations essentielles sur les patients au chevet de ceux-ci. Il garantit la communication entre les équipes en enregistrant les signes vitaux, les mises à jour des soins, les médicaments et les préoccupations dans un format clair et organisé.
En conséquence, les infirmières peuvent vérifier, mettre à jour et confirmer les informations sur place, là où cela compte le plus.
✨ Idéal pour : les infirmières qui se relaient entre les quarts de travail et qui ont besoin d'un format fiable et clair pour les mises à jour sur les patients.
6. Modèle ClickUp pour la gestion des patients
Toute personne travaillant dans le domaine des soins aux patients connaît bien les nombreux aspects à prendre en compte : rendez-vous, conditions, plans de traitement, résultats d'examens, etc. Le modèle de gestion des patients ClickUp est conçu pour tout simplifier, en offrant aux équipes de soins de santé un hub centralisé et personnalisable qui permet de tout organiser et de tout rendre accessible.
Grâce à des vues prédéfinies telles que Liste, Tableau, Calendrier et Formulaire, ce modèle facilite la visualisation de la progression, la coordination des soins et la planification des évènements clés. De l'admission au suivi, le modèle de gestion des patients ClickUp simplifie la collaboration entre les membres du personnel et améliore la continuité des soins.
✨ Idéal pour : les équipes de soins de santé qui gèrent plusieurs points de contact avec les patients, tels que l'admission, les plans de traitement et les suivis.
7. Modèle de liste de patients ClickUp
Le secret des soins prodigués au patient réside dans l'attention que l'on lui porte.
Le secret des soins prodigués au patient réside dans l'attention que l'on lui porte.
Tout commence par disposer des bons outils, comme une liste de patients bien structurée. Le modèle de liste de patients ClickUp offre un moyen intelligent de consolider et de gérer les données des patients afin que votre équipe puisse travailler efficacement et se concentrer sur la prestation des soins.
Grâce à des fonctionnalités telles que des filtres de recherche, des champs personnalisés et de multiples options d'affichage, ce modèle transforme une simple liste en un puissant logiciel de gestion des patients. Tout, des antécédents médicaux aux coordonnées, est stocké dans un emplacement sécurisé, ce qui facilite les mises à jour et l'accès.
✨ Idéal pour : le personnel clinique en charge de la maintenance de grands volumes de données, d'antécédents et de dossiers patients dans un tableau de bord unique.
📖 À lire également : Les meilleures applications pour prendre des notes
8. Modèle de note infirmière par Template. Net
Le modèle de note infirmière de Template. Net offre un espace simple et mis en forme de manière professionnelle pour enregistrer les informations essentielles sur les patients, les interventions et les résultats.
Que vous documentiez un nouveau symptôme ou effectuiez le suivi des progrès après une intervention, ce modèle vous guide à travers chaque section clé : rapport du patient, signes vitaux, évaluation, interventions et plan.
✨ Idéal pour : les infirmières qui ont besoin d'un formulaire simple et imprimable pour documenter les signes vitaux, les évaluations et les interventions.
🧠 Anecdote amusante : il y a quatre fois plus d'infirmières diplômées que de médecins aux États-Unis !
9. Modèle de note de cas pour les soins infirmiers par Template. Net
Détaillé, complet et cliniquement fiable, voilà ce qu'offre le modèle de notes infirmières de Template. Net.
Ce modèle est idéal pour les infirmières qui doivent documenter des cas complexes impliquant plusieurs diagnostics, médicaments et interventions de soins. Le modèle de note de cas infirmier favorise la continuité et la qualité des soins, de l'admission au retour à domicile, grâce à des sections structurées pour les évaluations, les interventions et les résultats des soins.
✨ Idéal pour : les infirmières chargées de soins de longue durée ou complexes qui documentent la progression en cours, les médicaments et les contributions multidisciplinaires.
10. Modèle de disposition de notes infirmières par Template. Net
Cela n'est peut-être pas de notoriété publique, mais les infirmières participent également à la recherche en soins infirmiers, à la planification des politiques ou à l'élaboration de programmes. Le modèle de disposition des notes conceptuelles infirmières de Template. Net peut vous servir de base à ces fins.
Ce modèle est méticuleusement conçu pour aider les infirmières et les éducateurs à articuler les problèmes, proposer des solutions et justifier les interventions par des preuves, le tout dans un format professionnel et organisé.
Le modèle de disposition des notes conceptuelles infirmières est utile pour ceux qui soumettent des propositions à des institutions, des bailleurs de fonds ou des comités universitaires.
✨ Idéal pour : les infirmières enseignantes et les chercheurs qui planifient des études, des programmes ou des propositions de politiques dans un cadre universitaire.
11. Modèle de note d'évolution infirmière par Template. Net
Clarté, structure et soins centrés sur le patient : tout cela se retrouve dans le modèle de notes de soins infirmiers de Template. Net. Avec une section dédiée aux objectifs et au plan, ce modèle permet une prise de décision rapide et favorise la continuité des soins.
Ce modèle sert également de pont de communication entre les infirmières et les autres fournisseurs de soins de santé en documentant les mises à jour sur les patients dans un ton clair et professionnel.
✨ Idéal pour : les infirmières qui documentent la progression quotidienne des patients en mettant l'accent sur la clarté et la communication.
📮 ClickUp Insight : le sondage de ClickUp sur l'efficacité des réunions révèle que dans une organisation de 100 personnes, les travailleurs du savoir peuvent passer jusqu'à 308 heures par semaine rien qu'en réunions ! 😳
Mais voici la bonne nouvelle : grâce à l'environnement de travail tout-en-un de ClickUp, vous pouvez réduire considérablement la taille de ces réunions. Des entreprises comme Trinetix ont vu le nombre de leurs réunions diminuer de 50 % après avoir centralisé leurs documents, effectué l'automatisation de leurs flux de travail et amélioré la transparence de leurs équipes, le tout dans ClickUp. Cela représente des centaines d'heures gagnées et réinvesties dans un travail productif !
12. Modèle de note infirmière par Template. Net
Les rencontres avec les patients sont généralement difficiles à consigner par écrit, car elles peuvent être nuancées. Ainsi, pour les infirmières qui ont besoin d'un moyen précis et systématique de documenter les rencontres avec les patients, le modèle de note SOAP infirmière de Template. Net offre un format éprouvé.
Ce modèle suit la structure classique subjective, objective, assessment, and plan (SOAP), qui permet d'organiser facilement les informations relatives aux patients.
Ce modèle de modèle. Net est particulièrement efficace pour suivre les symptômes persistants tels que les vertiges ou gérer les conditions chroniques telles que l'hypertension et le diabète.
✨ Idéal pour : les infirmières qui ont besoin d'une méthode structurée pour documenter les symptômes, les évaluations et les plans de soins, en particulier pour les visites récurrentes.
📖 À lire également : Comment rédiger des notes de soins infirmiers
13. Modèle de note de transfert infirmier par Template. Net
Un changement de quart en douceur peut faire toute la différence en matière de sécurité des patients et de continuité des soins, et c'est là que le modèle de note de transfert infirmier de Template. Net prend tout son sens.
Conçu dans un souci de structure et de clarté, ce modèle aide les infirmières à transmettre les informations essentielles sur les patients dans un format clair et complet. Tout est organisé de manière à faciliter une communication rapide et complète, des signes vitaux et des médicaments aux résultats de laboratoire et aux tâches en attente.
Ce modèle met également en évidence les signaux d'alerte tels que les risques de chute et les allergies, ce qui est utile pour les quarts de travail chargés et les environnements à haut risque.
✨ Idéal pour : les infirmières travaillant dans des unités de soins intensifs qui ont besoin de mises à jour claires et concises entre les quarts de travail.
14. Échantillon de modèle de note de sortie d'une maison de retraite par Template. Net
Contrairement à la croyance populaire, la planification de la sortie n'est pas qu'une simple formalité. Le modèle de note de sortie d'un établissement de soins infirmiers proposé par Template. Net clarifie et documente bien le processus.
Ce modèle présente les éléments clés tels que les résumés de traitement, l'état de santé actuel et les forfaits de soins après la sortie. Grâce à des recommandations réfléchies en matière de soins de suivi et de services d'assistance, ce modèle de notes infirmières favorise la continuité et minimise le risque de réadmission.
✨ Idéal pour : le personnel soignant de longue durée qui prépare les résidents et leur famille à la sortie et coordonne les soins de suivi.
📖 À lire également : Meilleur logiciel de gestion de projet dans le domaine de la santé
15. Modèle de notes infirmières spécialisées pour maisons de retraite par Template. Net
Le modèle de notes infirmières spécialisées pour maisons de retraite de Template. Net est un outil complet et structuré permettant de dresser un tableau de la condition d'un résident.
Ce modèle couvre de manière exhaustive tous les aspects cliniques, des plaintes des patients aux évaluations physiques complètes en passant par les mises à jour sur les soins des plaies. Il est utile à la fois pour surveiller les changements subtils et pour planifier des stratégies à long terme.
✨ Idéal pour : les équipes des établissements de soins infirmiers spécialisés qui consignent des notes détaillées sur les soins prodigués, notamment les soins des plaies et les mises à jour sur la mobilité.
💡 Conseil de pro : Vous en avez assez de jongler entre la paperasse et les soins aux patients ? Votre guide des meilleurs logiciels de gestion clinique vous présente 10 outils qui vous aideront à automatiser les tâches administratives afin que votre équipe puisse se concentrer sur l'essentiel : vos patients.
16. Modèle de note conceptuelle pour école d'infirmières par Template. Net
Les écoles d'infirmières constituent pratiquement le fondement de la société pour garantir des soins de santé de haute qualité. Cependant, pour lancer une école d'infirmières, il faut plus que de la passion.
Le modèle de note conceptuelle pour les écoles d'infirmières de Template. Net pose des bases claires pour toute personne souhaitant mettre en place un programme de formation infirmière de haut niveau. Ce modèle garantit que rien n'est oublié, de la conception du programme d'études et des publics cibles aux partenariats, aux laboratoires de simulation et à la mise en œuvre progressive.
✨ Idéal pour : les entrepreneurs du secteur de la santé ou les responsables universitaires qui élaborent des plans pour de nouveaux programmes de formation en soins infirmiers.
🧠 Anecdote amusante : les infirmières peuvent également aider à gagner des batailles juridiques ! Avec un certificat de conseillère juridique en soins infirmiers, les infirmières diplômées peuvent travailler avec des cabinets d'avocats pour examiner des diagrammes, témoigner en tant que témoins experts et décoder le jargon médical dans des affaires à enjeux élevés.
17. Modèle de notes infirmières SBAR par Template. Net
Lorsque la communication doit être précise, claire et rapide, le modèle de notes infirmières SBAR de Template. Net est là pour vous aider.
Conçu autour du cadre SBAR éprouvé (situation, contexte, évaluation et recommandation (SBAR)), ce modèle simplifie l'échange d'informations critiques, en particulier lors des changements d'équipe ou des urgences.
Ce modèle invite les infirmières à documenter les problèmes avec précision, à fournir le contexte essentiel et à recommander les prochaines étapes à suivre.
✨ Idéal pour : les infirmières travaillant dans des services de soins intensifs ou des environnements au rythme effréné, qui ont besoin d'un moyen de communication rapide et standardisé.
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18. Modèles de notes infirmières par Text Expander
Plutôt que de s'appuyer sur la saisie manuelle ou des modèles EHR génériques, les modèles de notes infirmières de TextExpander permettent aux infirmières de créer des extraits personnalisés et rapides à remplir qui s'insèrent automatiquement dans des formats de documentation structurés tels que les notes SOAP ou DAR.
La véritable force de cet outil réside dans sa capacité à s'adapter à votre flux de travail. Ce modèle garantit que chaque note, des évaluations d'admission aux notes de sortie, est opportune, conforme et complète.
✨ Idéal pour : les infirmières ou les équipes administratives familiarisées avec les technologies qui souhaitent accélérer la prise de notes grâce à des raccourcis et des modèles personnalisés.
19. Modèle de notes pour école d'infirmières par Notion
Les exigences des écoles d'infirmières peuvent être écrasantes, et la gestion de vos notes à elle seule peut sembler être un travail à plein temps. C'est là que le modèle de notes d'école d'infirmières de Notion prend tout son sens.
Ce centre de commande numérique a été spécialement conçu pour les étudiants qui doivent jongler entre les cours, les stages cliniques, les examens et tout le reste. Ce modèle comprend des outils bien pensés, tels qu'un compte à rebours de fin de semestre, un espace pour noter des affirmations motivantes et une liste de lecture pour étudier afin de garder votre cerveau en éveil.
Le cœur du système est une base de données de notes robuste où vous pouvez trier par sujet, date, examen ou thème, et même joindre des pièces jointes ou des supports d'étude.
✨ Idéal pour : les étudiants en soins infirmiers qui gèrent leurs notes de cours, leur préparation aux examens et leurs horaires d'étude dans un seul et même hub numérique.
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20. Modèle de note infirmière par Carepatron
Le modèle de notes infirmières de Carepatron est une aide précieuse si vous vous êtes déjà senti dépassé par les notes infirmières manuscrites et les dossiers désorganisés.
Conçu pour les infirmières très occupées, ce modèle offre un format structuré et adapté au numérique pour consigner toutes les informations, des signes vitaux à l'évolution de l'état du patient, tout en garantissant la conformité. Ce modèle vous guide à travers les différentes méthodes de prise de notes: documentation des plaintes et des antécédents du patient, enregistrement des interventions et des observations.
Le modèle de note infirmière est également optimisé pour la création de diagrammes en temps réel et comprend des instructions pour gérer les soins quotidiens, coordonner les transferts ou préparer les audits.
✨ Idéal pour : les infirmières et les cliniques à la recherche d'un système de prise de notes en temps réel, axé sur le numérique, facile à mettre à jour et prêt pour les audits.
Améliorez vos notes infirmières grâce à ClickUp
Philip Storry, administrateur système senior chez SYZYGY, a partagé comment son équipe utilise ClickUp pour éviter le chaos :
Nous avons utilisé des formulaires et des modèles pour standardiser les flux de travail, l'automatisation pour acheminer les tâches en fonction de champs personnalisés, et même des intégrations API + e-mail pour générer automatiquement des tâches lorsque des alertes se déclenchent. Cela nous permet de gagner du temps, de réduire les erreurs et de rester concentrés.
Nous avons utilisé des formulaires et des modèles pour standardiser les flux de travail, l'automatisation pour acheminer les tâches en fonction de champs personnalisés, et même des intégrations API + e-mail pour générer automatiquement des tâches lorsque des alertes se déclenchent. Cela nous permet de gagner du temps, de réduire les erreurs et de rester concentrés.
Modèles personnalisés, automatisations intelligentes, collaboration en temps réel, intégrations e-mail + DME et champs flexibles qui fonctionnent comme le font les infirmières. C'est la promesse de ClickUp.
Faites de la documentation infirmière la partie la plus facile de votre service en vous inscrivant sur ClickUp!