Enquanto as anotações do médico geralmente documentam o diagnóstico do paciente, as anotações de enfermagem registram os sintomas, os sinais vitais e o estado geral de saúde do paciente.
Essas anotações são fundamentais para documentar o atendimento com mais detalhes. Elas ajudam a identificar os tratamentos primários e secundários e apoiam o atendimento preciso e contínuo ao paciente.
No entanto, ótimas anotações de enfermagem devem ser estruturadas, relevantes e focadas para serem relevantes e eficazes. Conforme explicado neste comentário do Reddit por um profissional de saúde:
Por favor, não seja a enfermeira que escreve uma nota que diz "O enfermeiro avaliou a dor. O paciente declarou que a dor era de 3/10, com dor no LLE que está doendo. O enfermeiro ofereceu Tylenol e o paciente aceitou. O enfermeiro pegou o Tylenol e o administrou. Algumas enfermeiras colocam de 10 a 15 informações inúteis como essa por dia (nós registramos escalas de dor que detalham tudo isso)
Por favor, não seja a enfermeira que escreve uma nota que diz "O enfermeiro avaliou a dor. O paciente declarou que a dor era de 3/10, com dor no LLE que está doendo. O enfermeiro ofereceu Tylenol e o paciente aceitou. O enfermeiro pegou o Tylenol e o administrou. Algumas enfermeiras colocam de 10 a 15 informações inúteis como essa por dia (nós registramos escalas de dor que detalham tudo isso)
Para melhorar a clareza, a eficiência e a conformidade regulamentar, selecionamos uma lista de modelos de anotações de enfermagem estruturados, criados para apoiar a documentação precisa.
O que são modelos de anotações de enfermagem?
Os modelos de anotações de enfermagem são ferramentas estruturadas que dão suporte à documentação precisa de enfermagem e aos objetivos de sintomas, promovem a continuidade e ajudam a atender aos padrões legais e profissionais.
Um modelo de documentação de enfermagem bem elaborado garante que as observações, intervenções e respostas do paciente sejam registradas de forma consistente e completa.
Veja como:
- inclui campos para sinais vitais, medicamentos, avaliações e resposta do paciente aos cuidados prestados
- suporta diferentes formatos, como notas narrativas, SOAP, PIE e entradas integradas ao EHR
- ajuda os enfermeiros a capturar dados subjetivos e objetivos durante o processo de enfermagem
- melhora a comunicação entre os membros da equipe interdisciplinar, familiares e outros profissionais de saúde
- garante a conformidade regulamentar e fornece um registro legal do tratamento e da avaliação
O que faz um bom modelo de anotações de enfermagem?
Portanto, você conhece os fundamentos das anotações de enfermagem. No entanto, um modelo sólido de anotações de enfermagem pode simplificar o processo de documentação e proteger sua licença.
Veja o que separa as anotações de enfermagem realmente boas das demais:
- Linguagem objetiva e factual: Evite suposições ou culpas. Documente a condição, os sintomas e a resposta do paciente com clareza (por exemplo, "Curativo removido; drenagem purulenta observada; ferida limpa e reparada. ")
- Estrutura simplificada: Inclua o que é essencial para o atendimento ao paciente - sinais vitais, intervenções, avaliação, medicamentos e cuidados prestados. Ignore entradas redundantes ou irrelevantes
- Documentação legalmente defensável: Garanta que suas anotações de enfermagem atendam à conformidade regulamentar, apoiem a continuidade e sejam válidas no tribunal, se necessário
- Mapeamento eficiente: Evite o excesso de documentação. Mantenha-a concisa, concentrada e alinhada com o que já está nos fluxogramas ou no prontuário do paciente
- Facilita a colaboração: Esclareça os outros membros da equipe, os membros da equipe interdisciplinar e os profissionais de saúde que analisam o registro
20 melhores modelos de anotações de enfermagem
Quer você seja um recém-formado ou um enfermeiro experiente, escrever anotações de enfermagem com modelos prontos ajuda a melhorar o atendimento ao paciente. Aqui estão os 20 principais modelos que você pode usar em diferentes situações clínicas.
1. Modelo de anotações do ClickUp
Embora não tenha sido projetado por padrão para o setor de saúde, o modelo de anotações do ClickUp é uma ótima ferramenta para gerentes de enfermagem, educadores ou qualquer pessoa que esteja lidando com projetos ou iniciativas de saúde.
Este modelo da ClickUp ajuda a organizar tudo, desde programações de orientação e protocolos de turnos até projetos de melhoria da qualidade, especialmente quando vários membros da equipe precisam de acesso.
Pense neste modelo de anotação como seu centro de comando para documentação de enfermagem não clínica, perfeito para documentação de nível administrativo e gerenciamento de iniciativas multidisciplinares.
ideal para: Gerentes e educadores de enfermagem que organizam protocolos de turnos, médicos de integração e fluxos de trabalho de equipes não clínicas.
2. Modelo de prontuário médico do ClickUp
Se estiver em um ambiente clínico em que a velocidade, a precisão e a clareza são importantes (leia-se: em todos os setores da saúde), o modelo de prontuário médico do ClickUp oferece uma maneira limpa e digital de gerenciar os registros dos pacientes.
Esse modelo é especialmente útil para clínicas ambulatoriais, prestadores de serviços de telessaúde ou consultórios particulares que desejam simplificar a documentação. Com armazenamento em nuvem pesquisável, recursos de acesso rápido e campos personalizáveis, esse modelo ajuda enfermeiros e provedores a identificar rapidamente sinais de alerta, como medicamentos de alto risco ou históricos complexos.
Outro ponto positivo é que o modelo de prontuário médico do ClickUp pode complementar outros recursos, como a organização de dados não relacionados ao prontuário médico, o planejamento de fluxos de trabalho de atendimento ou a preparação de anotações para reuniões de equipe.
ideal para: Enfermeiros em clínicas, consultórios particulares ou ambientes de telessaúde que precisam de registros digitais e estruturados dos pacientes.
3. Modelo de quadro branco de conceito de enfermagem ClickUp
Quando você está lidando com planos de cuidados, diretrizes, protocolos clínicos e educação do paciente, às vezes você só precisa ver tudo explicado.
Um estudo mostrou que, embora 96% dos enfermeiros* achassem que os planos de cuidados melhoravam o estado do paciente e a qualidade do atendimento, apenas 16% dos arquivos dos pacientes continham um.
O modelo de quadro branco de conceito de enfermagem do ClickUp aborda essa desconexão com um espaço visual e intuitivo para organizar conceitos de enfermagem.
Seja para delinear diagnósticos de enfermagem ou mapear prioridades de atendimento, este modelo ajuda você a dividir grandes ideias em partes digeríveis. Pense neste modelo como uma tela de brainstorming flexível que transforma conceitos abstratos de enfermagem em etapas acionáveis.
Ideal para: Estudantes e instrutores de enfermagem que visualizam planos de cuidados, diagnósticos ou conteúdo educacional em um espaço colaborativo.
🧠 Fato divertido: O símbolo da enfermagem - uma lâmpada - vem de Florence Nightingale, que ganhou o apelido de "A Dama da Lâmpada" por suas rondas noturnas durante a Guerra da Crimeia.
4. Modelo de folha de relatório de CNA do ClickUp
Quando você é responsável por vários pacientes em um turno movimentado, clareza e consistência são tudo. O modelo de folha de relatório de CNA do ClickUp oferece aos assistentes de enfermagem certificados um formato estruturado e fácil de usar para registrar todos os itens essenciais - vitais, observações e tarefas concluídas - em um só lugar.
Portanto, em vez de lidar com um milhão de notas adesivas ou tentar se lembrar das atualizações dos pacientes, este modelo simplifica tudo em um único fluxo de trabalho.
ideal para: CNAs que desejam uma maneira rápida e organizada de registrar sinais vitais, tarefas e observações durante turnos de trabalho de ritmo acelerado.
💡 Dica profissional: Cansado de perder ideias importantes em um mar de rabiscos? Como organizar suas anotações de forma eficaz: 10 Techniques mostra maneiras simples e inteligentes de transformar anotações desorganizadas em insights prontos para a ação.
5. Modelo de relatório de turno de cabeceira ClickUp
Um estudo revelou que apenas 57,6% dos enfermeiros estavam satisfeitos com seu atual processo de transferência. Então, o que está acontecendo com o restante?
As transferências eficazes de pacientes dependem de uma comunicação clara e estruturada - exatamente o que o Modelo de Relatório de Turno do ClickUp Bedside oferece.
Este modelo oferece um formato simples e confiável para compartilhar detalhes essenciais do paciente ao lado do leito. Ele garante a comunicação entre os turnos ao registrar sinais vitais, atualizações de cuidados, medicamentos e preocupações em um formato claro e organizado.
Como resultado, os enfermeiros podem revisar, atualizar e confirmar as informações no local, exatamente onde elas são mais importantes.
ideal para: Enfermeiros que transferem os cuidados entre turnos e precisam de um formato confiável e rápido para atualizações de pacientes.
6. Modelo de gerenciamento de pacientes do ClickUp
Qualquer pessoa que se dedique ao atendimento de pacientes está familiarizada com suas muitas partes móveis - consultas, condições, planos de tratamento, resultados de exames - e a lista continua. O modelo de gerenciamento de pacientes do ClickUp foi criado para simplificar tudo, oferecendo às equipes de saúde um hub centralizado e personalizável para manter tudo organizado e acessível.
Com exibições pré-criadas como Lista, Quadro, Calendário e Formulário, esse modelo facilita a visualização do progresso, a coordenação do atendimento e a programação de eventos importantes. Da admissão ao acompanhamento, o modelo de gerenciamento de pacientes do ClickUp simplifica a colaboração da equipe e melhora a continuidade do atendimento.
Ideal para: Equipes de saúde que gerenciam vários pontos de contato com o paciente, como admissão, planos de tratamento e acompanhamento.
7. Modelo de lista de pacientes do ClickUp
O segredo do cuidado com o paciente está no cuidado com o paciente.
O segredo do cuidado com o paciente está no cuidado com o paciente.
E tudo começa com as ferramentas certas, como uma lista de pacientes bem estruturada. O modelo de lista de pacientes do ClickUp oferece uma maneira inteligente de consolidar e gerenciar os dados dos pacientes para que sua equipe possa trabalhar com eficiência e se concentrar na prestação de cuidados.
Com recursos como filtros pesquisáveis, campos personalizados e várias opções de visualização, esse modelo transforma uma simples lista em um poderoso software de gerenciamento de pacientes. Tudo, desde o histórico médico até os detalhes de contato, é armazenado em um local seguro, facilitando as atualizações e o acesso.
ideal para: Equipe clínica que mantém grandes volumes de dados, históricos e registros de pacientes em um único painel.
Leia também: Os melhores aplicativos de anotações
8. Modelo de anotação de enfermagem da Template. Net
O Nursing Note Template by Template. Net oferece um espaço sem frescuras e formatado profissionalmente para registrar informações essenciais sobre o paciente, intervenções e resultados.
Seja para documentar um novo sintoma ou acompanhar o progresso pós-intervenção, este modelo o orienta em cada seção principal: relatório do paciente, sinais vitais, avaliação, intervenções e plano.
ideal para: Equipe de enfermeiros que precisam de um formulário simples e imprimível para documentar sinais vitais, avaliações e intervenções.
🧠 Fato divertido: Há quatro vezes mais enfermeiros registrados do que médicos nos EUA!
9. Modelo de nota de caso para enfermagem da Template. Net
Detalhado, abrangente e clinicamente sólido - isso é o que o Modelo de nota de caso para enfermagem da Template. Net traz para a mesa.
Este modelo é ideal para enfermeiros que precisam documentar casos complexos de pacientes que envolvem vários diagnósticos, medicamentos e intervenções de cuidados. O modelo de nota de caso para enfermagem apoia a continuidade e a qualidade do atendimento desde a admissão até o domicílio, com seções estruturadas para avaliações, intervenções e resultados do atendimento.
ideal para: Enfermeiros de cuidados complexos ou de longo prazo documentam o progresso contínuo, os medicamentos e a contribuição multidisciplinar.
10. Modelo de layout de nota de conceito de enfermagem por Template. Net
Talvez não seja de conhecimento geral, mas os enfermeiros também se envolvem em pesquisas de enfermagem, planejamento de políticas ou desenvolvimento de programas. O modelo de layout de nota conceitual de enfermagem da Template. Net pode ser sua base para esses fins.
Este modelo foi meticulosamente projetado para ajudar enfermeiros e educadores a articular problemas, propor soluções e justificar intervenções com evidências - tudo em um formato profissional e organizado.
O modelo de layout de nota conceitual de enfermagem é útil para quem envia propostas a instituições, financiadores de subsídios ou painéis acadêmicos.
Ideal para: Educadores e pesquisadores de enfermagem que planejam estudos, programas ou propostas de políticas em ambientes acadêmicos.
11. Modelo de nota de progresso de enfermagem por Template. Net
Clareza, estrutura e atendimento centrado no paciente estão reunidos no Nursing Progress Note Template by Template. Net. Com um objetivo definido e uma seção de plano, esse modelo permite a tomada rápida de decisões e apoia a continuidade do atendimento.
Esse modelo também serve como ponte de comunicação entre os enfermeiros e outros profissionais de saúde, documentando as atualizações dos pacientes em um tom claro e profissional.
ideal para: Enfermeiros que documentam o progresso diário do paciente com foco na clareza e na comunicação.
Insight do ClickUp: A pesquisa de eficácia de reuniões do ClickUp revela que, em uma organização com 100 pessoas, os profissionais do conhecimento podem registrar até 308 horas por semana apenas em reuniões! 😳
Mas aqui está a boa notícia: Com o espaço de trabalho multifuncional do ClickUp, você pode reduzir o tamanho dessas reuniões. Empresas como a Trinetix observaram uma queda de 50% nas reuniões depois de centralizar os documentos, automatizar os fluxos de trabalho e aumentar a transparência da equipe - tudo no ClickUp. São centenas de horas economizadas e colocadas de volta no trabalho produtivo!
12. Modelo de nota de sabão de enfermagem por Template. Net
Os encontros com pacientes geralmente são difíceis de escrever porque podem ter nuances. Portanto, para os enfermeiros que precisam de uma maneira precisa e sistemática de documentar os encontros com os pacientes, o Nursing SOAP Note Template by Template. Net oferece um formato testado e comprovado.
Este modelo segue a estrutura clássica subjetivo, objetivo, avaliação e plano (SOAP), que ajuda a organizar perfeitamente as informações do paciente.
Esse modelo da template. Net é particularmente eficaz para rastrear sintomas contínuos, como tontura, ou gerenciar condições crônicas, como hipertensão e diabetes.
ideal para: Enfermeiros que precisam de uma forma estruturada para documentar sintomas, avaliações e planos de cuidados - especialmente para visitas recorrentes.
📖 Leia também: Como escrever notas de sabão
13. Modelo de nota de transferência de enfermagem por Template. Rede
Uma troca de turno tranquila pode fazer toda a diferença na segurança do paciente e na continuidade do atendimento - e é aí que o Modelo de anotação de transferência de enfermagem da Template. Net se destaca.
Projetado com estrutura e clareza em mente, este modelo ajuda os enfermeiros a transmitir atualizações essenciais do paciente em um formato limpo e abrangente. Tudo é organizado para facilitar a comunicação rápida e abrangente, desde sinais vitais e medicamentos até resultados de laboratório e tarefas pendentes.
Esse modelo também destaca os sinais de segurança, como riscos de queda e alergias, que são úteis para turnos movimentados e ambientes de alto risco.
ideal para: Enfermeiros que trabalham em unidades de alta complexidade e precisam de atualizações claras e concisas entre os turnos.
14. Modelo de nota de alta do lar de idosos por Template. Rede
Ao contrário do que se pensa, o planejamento de alta é mais do que uma mera formalidade. O Modelo de nota de alta da casa de repouso da Template. Net esclarece e documenta bem o processo.
Este modelo descreve os principais componentes, como resumos de tratamento, estado de saúde atual e planos de cuidados pós-alta. Com recomendações criteriosas sobre cuidados de acompanhamento e serviços de apoio, este modelo de anotações de enfermagem promove a continuidade e minimiza o risco de readmissão.
ideal para: Equipe de cuidados de longo prazo que prepara os residentes e a família para a alta e coordena os cuidados de acompanhamento.
📖 Leia também: Melhor software de gerenciamento de projetos na área de saúde
15. Modelo de anotações de enfermagem em casa de repouso por Template. Net
O modelo de anotações de enfermagem da Template. Net é uma ferramenta abrangente e estruturada para capturar uma imagem da condição de um residente.
Este modelo aborda minuciosamente todos os aspectos clínicos, desde queixas de pacientes e avaliações físicas abrangentes até atualizações de cuidados com feridas. Ele é útil para monitorar mudanças sutis e planejar estratégias de longo prazo.
ideal para: Equipes de instalações de enfermagem especializadas que capturam anotações detalhadas de cuidados, incluindo atualizações sobre cuidados com feridas e mobilidade.
💡 Dica profissional: Cansado de lidar com a papelada e o atendimento ao paciente? Seu Guia do Melhor Software de Gerenciamento de Clínicas revela 10 ferramentas que ajudam a automatizar as tarefas administrativas para que sua equipe possa se concentrar no que importa - seus pacientes.
16. Modelo de nota conceitual da escola de enfermagem por Template. Net
As escolas de enfermagem são praticamente a base da sociedade para uma promessa de assistência médica de alta qualidade. No entanto, para abrir uma escola de enfermagem, é preciso mais do que apenas paixão.
O modelo de nota conceitual da escola de enfermagem da Template. Net estabelece uma base clara para quem planeja estabelecer um programa de ensino de enfermagem de alto nível. Esse modelo garante que nada seja esquecido, desde o projeto do currículo e o público-alvo até as parcerias, os laboratórios de simulação e a implementação em fases.
ideal para: Empresários do setor de saúde ou líderes acadêmicos que estejam elaborando planos para novos programas de educação em enfermagem.
🧠 Fato divertido: Os enfermeiros também podem ajudar a vencer batalhas jurídicas! Com um certificado de Consultor Jurídico de Enfermagem, os enfermeiros registrados podem trabalhar com escritórios de advocacia para analisar prontuários, testemunhar como peritos e decodificar o jargão médico em casos de alto risco.
17. Modelo de anotações de enfermagem SBAR da Template. Net
Quando a comunicação precisa ser nítida, clara e rápida, o Modelo de anotações de enfermagem SBAR da Template. Net está à sua disposição.
Criado com base na estrutura confiável do SBAR - situação, histórico, avaliação e recomendação (SBAR) -, esse modelo simplifica a troca de informações críticas, especialmente durante mudanças de turno ou emergências.
Este modelo solicita que os enfermeiros documentem os problemas com precisão, forneçam o contexto essencial e recomendem as próximas etapas acionáveis.
ideal para: Enfermeiros em ambientes de cuidados críticos ou de ritmo acelerado, que precisam de um método de comunicação rápido e padronizado.
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18. Modelos de anotações de enfermagem por Text Expander
Em vez de depender da entrada manual ou de modelos genéricos de EHR, o Nursing Notes Templates by TextExpander permite que os enfermeiros criem trechos personalizados que economizam tempo e preenchem automaticamente formatos de documentação estruturada, como notas SOAP ou DAR.
O verdadeiro poder dessa ferramenta é que ela se adapta ao seu fluxo de trabalho. Esse modelo garante que todas as anotações, desde as avaliações de admissão até as anotações de alta, sejam oportunas, estejam em conformidade e completas.
ideal para: Enfermeiros experientes em tecnologia ou equipes administrativas que desejam acelerar a tomada de notas com atalhos e modelos personalizados.
19. Modelo de anotações da escola de enfermagem por Notion
As exigências da faculdade de enfermagem podem ser esmagadoras, e gerenciar suas anotações sozinho pode parecer um trabalho de tempo integral. É aí que o Modelo de anotações da escola de enfermagem da Notion brilha.
Este centro de comando digital foi criado especialmente para alunos que equilibram palestras, clínicas, testes e tudo o mais. Esse modelo inclui ferramentas úteis, como uma contagem regressiva para o final do semestre, um espaço de afirmação motivadora e uma lista de reprodução de estudos para manter seu cérebro em ordem.
O coração do sistema é um banco de dados de anotações robusto, no qual você pode classificar por assunto, data, exame ou tópico - e até mesmo anexar arquivos ou materiais de estudo.
ideal para: Estudantes de enfermagem gerenciam anotações do curso, preparação para exames e cronogramas de estudo em um único hub digital.
💡 Dica profissional: Está se afogando em atrasos, falta de comunicação e esgotamento da equipe? O The Ultimate Guide to Healthcare Project Management discute como simplificar as operações, reduzir o caos e proporcionar melhores resultados para os pacientes.
20. Modelo de anotação de enfermagem da Carepatron
O modelo de anotações de enfermagem da Carepatron é um alívio bem-vindo se você já se sentiu sobrecarregado por anotações de enfermagem escritas à mão e registros desorganizados.
Criado para enfermeiros ocupados, este modelo oferece um formato estruturado e digitalmente amigável para registrar tudo, desde sinais vitais até o progresso do paciente, mantendo a conformidade. Este modelo o orienta nos métodos de anotação: documentar as queixas e o histórico do paciente para registrar intervenções e observações.
O modelo de anotação de enfermagem também é otimizado para a elaboração de gráficos em tempo real e inclui avisos para gerenciar os cuidados diários, coordenar transferências ou preparar-se para auditorias.
ideal para: Enfermeiros e clínicas que buscam anotações em tempo real, com prioridade digital, fáceis de atualizar e prontas para auditoria.
Dê um upgrade em suas anotações de enfermagem com o ClickUp
O administrador de sistemas sênior da SYZYGY, Philip Storry, compartilhou como sua equipe usa o ClickUp para manter o caos sob controle:
Usamos formulários e modelos para padronizar fluxos de trabalho, automação para rotear tarefas com base em campos personalizados e até mesmo integrações de API + e-mail para gerar tarefas automaticamente quando os alertas são acionados. Isso economiza tempo, reduz erros e nos mantém concentrados.
Usamos formulários e modelos para padronizar fluxos de trabalho, automação para rotear tarefas com base em campos personalizados e até mesmo integrações de API + e-mail para gerar tarefas automaticamente quando os alertas são acionados. Isso economiza tempo, reduz erros e nos mantém concentrados.
Modelos personalizados, automações inteligentes, colaboração em tempo real, integrações de e-mail + EHR e campos flexíveis que funcionam da mesma forma que os enfermeiros. Essa é a promessa do ClickUp.
Torne a documentação de enfermagem a parte mais fácil de seu turno de trabalho inscrevendo-se no ClickUp!