Los momentos de su vida en los que necesita atención médica no suelen ser situaciones ideales. Y a veces, el laberinto de la asistencia sanitaria no hace sino empeorar las cosas. Las idas y venidas entre proveedores de atención sanitaria, equipos administrativos, centros de cirugía ambulatoria, compañías de seguros, farmacias, proveedores de tecnología, etc., pueden resultar agotadoras. Y tratar de conseguir una atención al paciente eficaz y orientada a los resultados puede parecer como pasar por varios aros.
Una sólida gestión de la utilización en la asistencia sanitaria puede agilizar parte de este proceso para los profesionales sanitarios y los pacientes. Si se ejecuta bien, puede desempeñar un rol fundamental en la mejora de la experiencia general para todos los implicados y mejorar los resultados de los pacientes.
Más información.
¿Qué es la gestión de la utilización?
La gestión de la utilización en la atención sanitaria es el conjunto de procesos utilizados para garantizar la necesidad, eficiencia y rentabilidad de la prestación de servicios sanitarios.
En una estudio sobre el rol de la gestión de la utilización en la asistencia sanitaria los investigadores afirman
>> _"La gestión de la utilización se basa en la acumulación gradual de experiencia y datos que sugieren que las evaluaciones aplicadas externamente sobre la idoneidad de los servicios médicos propuestos pueden influir de forma constructiva en la forma en que se presta la asistencia y, como consecuencia de ello, ayudar a contener los costes sanitarios"
Breve historia de la gestión de la utilización
Pero antes, una pequeña lección de historia.
En la era posterior a la depresión en Estados Unidos, los seguros privados se convirtieron en la forma más popular de financiar la asistencia sanitaria. Durante esta época, surgieron varias tendencias clave.
- Los costes de la sanidad aumentaron considerablemente. En los años 50, el gobierno federal empezó a preocuparse por el aumento de los costes, lo que le llevó a trabajar para controlarlos
- En los años 60, las grandes empresas, que pagaban los seguros, pusieron en marcha sus propios programas de gestión de la utilización de las prestaciones de los empleados
- Por otra parte, los estudios demostraron que varios procedimientos o tratamientos médicos que se recomendaban eran innecesarios. La educación del paciente se convirtió en un elemento esencial de la prestación de servicios médicos
- Como resultado, los consumidores, los terceros pagadores y los proveedores de seguros necesitaban un proceso exhaustivo para garantizar que todos los servicios fueran necesarios, adecuados y rentables
El resultado fue la gestión de la utilización de los servicios sanitarios tal y como la conocemos hoy.
Importancia de la gestión de la utilización
En esencia, la gestión de la utilización es el proceso de evaluación objetiva de las decisiones relativas a la prestación de asistencia sanitaria. Es importante por varias razones, como:
Control de costes: Los costes sanitarios han aumentado drásticamente desde que los seguros se convirtieron en el modelo de facto. Esto obliga a vigilar las hospitalizaciones, pruebas y procedimientos innecesarios, lo que da lugar a la gestión de la utilización.
**Evaluación constante: La prestación de servicios sanitarios requiere un cierto nivel de supervisión, que ofrece la gestión de la utilización. Evalúa las decisiones a lo largo de todo el proceso, garantizando el aprendizaje y la mejora continuos.
Coordinación asistencial: Con múltiples partes implicadas en el proceso de prestación de asistencia sanitaria, la gestión de la utilización sirve como punto de coordinación de la atención a los pacientes.
Tecnología avanzada: La tecnología moderna permite capturar y analizar datos a gran escala de forma más barata y precisa. Integraciones sencillas con
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hacen que las revisiones sean eficientes, rentables y ampliables.
Al tratarse de un proceso sumamente crítico, las distintas organizaciones adoptan enfoques diferentes para ejecutar la gestión de la utilización. Veamos cómo.
Tipos de gestión de la utilización en la asistencia sanitaria
Fundamentalmente, la gestión de la utilización es de tres tipos: Revisión retrospectiva, revisión concurrente y revisión prospectiva.
Revisión retrospectiva
La gestión de la utilización comienza con un proceso retrospectivo, en el que los revisores examinan los datos históricos para evaluar la idoneidad de la atención prestada al paciente. Tras la prestación del servicio, los revisores examinan:
- Reclamaciones para detectar errores de facturación, actividades fraudulentas, sobreutilización, etc.
- Los historiales médicos para comprobar la idoneidad del tratamiento, el cumplimiento de las normas, la conformidad, etc.
- Patrones para comprender la utilización y el potencial de los servicios sanitarios preventivos
Revisión simultánea
La revisión concurrente tiene lugar durante la prestación del servicio. En este momento, los gestores de casos supervisan la atención en curso para asegurarse de que sigue siendo adecuada y necesaria. Esto incluye
- Gestión de casos y coordinación para garantizar que los pacientes reciben la atención adecuada en el momento oportuno
- Revisión de la duración de la estancia para garantizar que está clínicamente justificada
- Planificación del alta y seguimiento según sea necesario
Revisión prospectiva
Las revisiones prospectivas son un fenómeno más reciente. Se trata de un tipo de proceso predictivo de gestión de la utilización que se lleva a cabo antes de que se preste el servicio médico. Los proveedores de seguros evalúan las opciones de tratamiento propuestas y las autorizan previamente. Las revisiones prospectivas son principalmente de dos tipos.
- Preautorización: Evaluación y aprobación de determinados procedimientos para que se ajusten a las necesidades médicas del paciente y a los criterios de la póliza de seguro
- Revisión de la admisión: Evaluaciones sobre si el ingreso hospitalario es necesario o está clínicamente justificado como parte del sistema de pago prospectivo a pacientes hospitalizados
Es importante notar que estos tres tipos de gestión de la utilización no se excluyen mutuamente. Las aseguradoras pueden realizar uno o varios de ellos en cada caso para garantizar la exhaustividad y la eficacia.
Por ejemplo, pueden realizar revisiones concurrentes de un procedimiento con autorización previa para asegurarse de que se realiza según lo previsto. O, tras una revisión retrospectiva postoperatoria, la aseguradora podría hacer planes prospectivos para los procedimientos de seguimiento.
He aquí por qué puede ser beneficioso.
Beneficios de una gestión eficaz de la utilización
La meta fundamental de la gestión de la utilización en la atención sanitaria es contener los costes. Sin embargo, es mucho más lo que ofrece a pacientes, proveedores sanitarios, compañías de seguros y empresas/terceros pagadores.
Prestar una atención médica adecuada
Aunque la atención se centre en el control de costes, el objetivo de la utilización es garantizar que la asistencia sanitaria prestada sea adecuada y necesaria. Como resultado, los pacientes reciben un mejor servicio a largo plazo, lo que se traduce en mejores resultados sanitarios.
Eliminar el despilfarro de servicios
La gestión de la utilización actúa como doble control de la necesidad médica y la eficacia de los servicios. También evita que los pacientes sean derivados innecesariamente a especialistas, pruebas, etc., que resultan caros. Anima a los médicos y proveedores sanitarios a elegir vías de tratamiento con mayores probabilidades de intento correcto a menor coste.
Reducción de las denegaciones de reclamaciones
Las políticas de gestión de la utilización obligan a los proveedores sanitarios a presentar reclamaciones completas, precisas y bien compatibilizadas, que tienen menos probabilidades de ser denegadas por las aseguradoras. Esto garantiza que los pacientes reciban las prestaciones sanitarias que les corresponden.
Tomar decisiones basadas en datos
Con los avances en tecnología de big data y análisis, la gestión de la utilización garantiza que las decisiones en torno a los servicios médicos sean precisas y objetivas. Permite que las aseguradoras y los proveedores sanitarios se unan para tomar mejores decisiones para el paciente y gestionar mejor los costes sanitarios.
Estandarización de las decisiones
Las directrices y criterios basados en la evidencia que utilizan las aseguradoras ayudan a estandarizar las decisiones en torno a la prestación de servicios. Ofrece un servicio coherente y en gran medida predecible a los consumidores/pacientes.
A pesar de su importancia y sus ventajas, la gestión de la utilización no está exenta de dificultades.
Desafíos y límites de la gestión de la utilización
El primer y principal reto al que se enfrenta el sistema sanitario con respecto a la gestión de la utilización es la cuerda floja entre el coste y la calidad.
Coste frente a calidad
Aunque el objetivo de la gestión de la utilización es controlar los costes, ello no debe ir en detrimento de la calidad del servicio. Denegar servicios por control de costes puede afectar negativamente a los resultados de los pacientes. El margen de error en estos casos es extremadamente bajo. Encontrar el equilibrio adecuado es un reto enorme y crítico.
Trabajo de administrador
Una buena gestión de la utilización requiere datos que permitan tomar decisiones. Recopilar estos datos de diversas partes interesadas, mantener los registros adecuados y analizarlos puede resultar tedioso. Cualquier error en la documentación también puede dar lugar a denegaciones o retrasos.
El reto de los datos y la enormidad de su escala no pueden abordarse mediante esfuerzos manuales.
Retrasos e insatisfacción del paciente
Las autorizaciones y preautorizaciones de las aseguradoras son urgentes.
Para el paciente, el más mínimo retraso puede ser crítico. El tiempo de espera es frustrante. Las revisiones retrospectivas pueden dar lugar a denegaciones de reclamaciones, obligando al paciente a pagar de su bolsillo.
La gestión de la utilización puede parecer una interferencia innecesaria para el equipo médico. Pueden sentir que se cuestiona su autonomía. Un proceso de envío complicado puede restar tiempo valioso al personal médico, frustrándolo aún más.
Factores éticos
Existe un conflicto de intereses fundamental entre el coste y la calidad de la asistencia sanitaria. Los incentivos económicos de la disminución de las reclamaciones podrían repercutir en las necesidades médicas del paciente.
También existen problemas éticos relacionados con la privacidad, la seguridad y la confidencialidad de la información sensible de los pacientes.
Limitaciones tecnológicas
La gestión de la utilización es un proceso intensivo en datos. La tecnología, el software y la infraestructura en la nube necesarios para estos sistemas analíticos avanzados pueden resultar prohibitivos para las pequeñas empresas, empujándolas a realizarlo manualmente. Esto, por supuesto, conlleva problemas de escalabilidad, ineficacia y retrasos.
Por otra parte, la mayoría de los sistemas técnicos actuales están fragmentados en silos con estructuras de datos dispares, lo que dificulta la limpieza y el preprocesamiento.
Varios de estos retos pueden superarse con un proceso de gestión de la utilización claro y minucioso.
Cómo crear un proceso de gestión de la utilización
La creación de un programa sólido de gestión de la utilización requiere un enfoque estratégico y una herramienta integral de gestión de proyectos como ClickUp para la atención sanitaria . En esta sección le mostramos cómo utilizar ambos.
1. Definir los objetivos de gestión de la utilización
Dentro de su organización, defina claramente las metas de sus esfuerzos de gestión de la utilización. Incluya el alcance de la gestión de la utilización en los distintos servicios y grupos de pacientes.
Si la contención de costes es su meta principal, piense en los compromisos que está dispuesto a asumir para alcanzarla. A continuación, divídalo en objetivos anidados, como minimizar los reingresos o aumentar las puntuaciones CSAT entre los pacientes.
Metas de ClickUp es una excelente forma de mantener todos sus objetivos en un solo lugar. También puede hacer un seguimiento de los progresos realizados en las distintas tareas o casos en los que esté trabajando, lo que agilizará su gestión gestión de proyectos sanitarios .
Metas, objetivos, seguimiento del progreso y mucho más, todo en un mismo sitio
2. Ajuste inequívoco de las directrices de gestión de la utilización
Son los criterios en los que se basa para tomar decisiones. El ajuste claro de estas directrices garantiza la coherencia de la experiencia para el paciente y los proveedores de servicios. También mantiene la calidad del servicio.
- Elabore un correlativo paso a paso de cada proceso que deba seguir
- Adopte un enfoque centrado en el paciente al hacerlo, priorice sus preferencias y necesidades
- Asigne responsabilidades a las personas adecuadas para cada parte del proceso
- Considere cada pequeña posibilidad y establezca directrices al respecto. Por ejemplo, si está documentando un proceso de autorización, dibuje un diagrama de flujo exhaustivo Pizarras ClickUp ofrecen el lienzo dinámico que necesita para aportar ideas, iterar y diseñar sus procesos. Utilícelas para diseñar flujos de trabajo infalibles en colaboración con diversas partes interesadas y expertos en la materia.
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3. Forme un equipo y habilítelo
Los procesos de gestión de la utilización necesitan varias personas. Así que reúna un equipo multidisciplinar y asegúrese de que trabajan bien juntos.
Reclutar: Contrate a expertos y profesionales, como médicos, enfermeros, cuidadores, etc. Puede ser útil que ya tengan experiencia en gestión de la utilización.
**Asignar: Defina claramente los roles y responsabilidades de cada persona. Por ejemplo, las solicitudes de autorización previa deben ser cargadas por los médicos, mientras que los gestores de casos llevan a cabo las revisiones.
Utilice Tareas de ClickUp como su software de gestión de proyectos sanitarios para consolidar toda la información relativa a la atención al paciente y las reclamaciones. Utilice Campos personalizados para realizar el seguimiento de los datos que necesite. Por ejemplo, si desea realizar un seguimiento de los reingresos, configúrelo como su tipo de tarea o desplegable personalizado.
Utilice estados personalizados para reflejar sus flujos de trabajo. Comparta de forma segura estas vistas de tareas con las partes interesadas adecuadas para revisiones, aportaciones, comentarios, etc.
Espacio de trabajo virtual y acceso a datos para organizaciones sanitarias con ClickUp
Colaborar: Invite a varias partes interesadas a acostumbrarse a la plataforma de colaboración. Anímeles a utilizar las Pizarras, Mapas mentales, Chats, Comentarios, Correlatos, etc. de ClickUp para comunicarse eficazmente en tiempo real o de forma asíncrona. Muéstreles las buenas prácticas para acelerar las decisiones mediante la colaboración.
Formar: Lleve a cabo programas de formación continua para todos los miembros del equipo. Mantenga un registro actualizado de los últimos procedimientos, procesos basados en pruebas, directrices y buenas prácticas. Utilice
/ref/ https://clickup.com/features/docs Documentos de ClickUp /%href/
para conservar y publicar esta información. Comparta datos de forma segura y controle el acceso desde un panel central de administrador.
Crear
/ref/ https://clickup.com/features/task-checklists Listas de tareas de ClickUp /%href/
para garantizar la coherencia en la ejecución de los procesos. Cree plantillas con sus listas de control personalizadas y aplíquelas automáticamente a cada tarea según sus necesidades.
4. Ajuste una gestión eficaz de los datos
Su programa de gestión de la utilización necesita una sólida base de datos. He aquí algunos factores clave a tener en cuenta.
Identifique los datos que necesita: Es posible que necesite métricas como las tasas de admisión, las tasas de readmisión, los procedimientos médicos propuestos, el coste por caso, etc. Configure Campos personalizados para hacer un seguimiento de todo ello.
Automatización de tareas: Configure las Automatizaciones de ClickUp para realizar cálculos, desencadenar recordatorios, etc. para mejorar.. la utilización de los recursos .
Por ejemplo, automatice el flujo de trabajo para calcular el coste por caso cuando se produzca un cambio de estado.
Cree paneles de control: Configure los paneles de ClickUp en función de las métricas que sean importantes para usted. Personalice los widgets para hacer un seguimiento de las métricas en tiempo real y realice los ajustes necesarios.
Seguimiento de métricas de gestión de la utilización con los paneles de ClickUp
5. Reevalúe periódicamente
Incluso los mejores procesos deben adaptarse a los cambios y evolucionar con el tiempo. Por eso, ajuste procesos de mejora continua.
- Controle periódicamente las métricas clave
- Recabe la opinión de todas las partes interesadas, pacientes, proveedores, personal administrativo, etc. UtiliceFormularios ClickUp para automatizarlo e integrar los comentarios en el proceso
- Integre fuentes de datos externas para obtener visibilidad contextual y holística. Por ejemplo, si almacena copias de sus políticas en Google Drive o Dropbox, intégrelas en ClickUp para realizar una búsqueda universal segura
- Evalúe el cumplimiento de sus procesos y políticas con los marcos normativos en evolución de los sectores sanitario, farmacéutico, tecnológico y de privacidad de datos
En función de sus conclusiones, mejore los procesos. Utilice buenas software de gestión de pacientes y ajustar experiencias sin fisuras.
Si se siente abrumado por la magnitud de esta actividad, lo entendemos.
Ejemplos de gestión de la utilización
La gestión de la utilización es un proceso complejo y sofisticado, que necesita grandes equipos para aplicarse con eficacia. Aquí tiene algunos ejemplos de procesos más pequeños para empezar.
Ejemplo de revisión retrospectiva
La gestión de la utilización es parte integrante de cualquier procedimiento quirúrgico. Durante la revisión, el revisor llevará a cabo lo siguiente:
- Recomendaciones: Tomar decisiones sobre la aprobación, el rechazo o la suspensión de reclamaciones
- Revisión de la historia clínica: Evaluar los datos del resumen de alta, rehabilitación, recomendaciones del médico, etc.
- Revisión de los datos de las reclamaciones: Estudiar el formulario de reclamaciones para comprender la idoneidad del tratamiento, identificar procedimientos innecesarios, estancias hospitalarias indebidamente largas, etc.
Ejemplo de revisión concurrente
Las revisiones concurrentes se producen cuando el gestor sanitario realiza tareas de gestión de la utilización mientras la medicación está en curso. Implica:
- **Seguimiento: Organizar servicios de rehabilitación, medicación, seguimiento periódico o revisiones para evitar reingresos
- **Gestión de casos: coordinación de la atención para garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada en el momento oportuno
- **Revisión de la duración de la estancia hospitalaria: Revisión diaria del estado de la estancia hospitalaria para garantizar que está clínicamente justificada
- Planificación del alta: Trabajar con los equipos de atención para coordinar la planificación del alta y la continuidad de la atención según sea necesario
Ejemplo de revisión prospectiva
Un procedimiento, como una resonancia magnética o una biopsia, suele requerir la autorización previa de la compañía de seguros. En estos casos, el proceso es:
- Aprobación/declinatoria: Si todos los criterios coinciden, el gestor del caso aprueba la solicitud. Si no, puede recomendar tratamientos alternativos
- Solicitud: El equipo médico presenta una solicitud
- Evaluación: El gestor de casos revisa los datos anteriores del paciente y sus necesidades actuales comparándolos con las normas médicas y las directrices políticas
Además de lo anterior, se están desarrollando varios enfoques nuevos de la utilización.
Tendencias en la gestión de la utilización
El sector sanitario está evolucionando en tres dimensiones: Relaciones con los pacientes, modelos asistenciales y avances tecnológicos.
Relación con el paciente
La educación del paciente es cada vez más crítica en todo el mundo. Los pacientes, con razón, preguntan por la naturaleza exacta y las consecuencias de la atención que se les presta. Por eso, además del proveedor de asistencia sanitaria, si la aseguradora interviene en la decisión, los pacientes exigen que también se les informe de sus decisiones con transparencia.
✅ Adelántese a esta tendencia:
- Implicando al paciente de forma significativa y empática desde el principio
- Creando una cultura de transparencia en su organización, que se extienda también al paciente
- El ajuste de herramientas y paneles para tomar decisiones objetivas y eficaces en torno a la atención al paciente
Atención basada en el valor
El modelo emergente basado en el valor da prioridad a los enfoques proactivos y preventivos de la asistencia sanitaria. Recomienda revisiones periódicas, seguimiento, bienestar mental, etc. para minimizar los ingresos hospitalarios y mejorar los resultados sanitarios.
Para los pacientes que optan por este modelo, las aseguradoras están diseñando pólizas que incorporan una gestión prospectiva de la utilización para minimizar los costes de la asistencia, así como las primas de los seguros.
✅ Incorporar la atención basada en el valor:
- Reforzando las políticas de atención preventiva
- Construyendo una base basada en datos para las revisiones prospectivas
- Rediseñando la atención e incentivando las métricas adecuadas
Avances tecnológicos
La tecnología médica y los datos sanitarios han crecido exponencialmente en los últimos años. A medida que se popularizan los wearables y los rastreadores, las aseguradoras pueden aprender mucho. Aprovechar la tecnología:
- Recopilar, limpiar, estandarizar y utilizar todos los datos disponibles
- Utilizar análisis avanzados y modelos preventivos para la gestión de la utilización
- Automatización de los procesos que no requieren conocimientos humanos
Configuración de una base tecnológica inquebrantable para su organización sanitaria con ClickUp
El panorama de la atención sanitaria se ha transformado después de la llegada de COVID. La importancia de la salud mental es ahora más evidente (incluso en el lugar de trabajo, por ejemplo). La atención sanitaria preventiva es ahora una prioridad para la mayoría. El seguimiento de los indicadores de salud, mediante dispositivos portátiles o pruebas en casa, es ahora una apuesta segura.
Estos cambios brindan a las aseguradoras una oportunidad increíble para optimizar la utilización y los resultados de los pacientes. Para aprovechar esa oportunidad, las organizaciones de gestión de la utilización necesitan las herramientas adecuadas.
ClickUp se ha diseñado precisamente para eso. Los sistemas SOC2 y Que cumple la HIPAA le ofrece un control completo sobre los datos y la experiencia del paciente. Conecta a las distintas partes interesadas sin esfuerzo, permitiendo la colaboración en tiempo real. Ayuda a los equipos asistenciales a analizar los datos y tomar decisiones que prioricen la atención al paciente.
Agilice los procesos de gestión de la utilización. Pruebe ClickUp gratis/a hoy mismo .