Comment rédiger des notes de savon (avec exemples)

À saviez-vous que les professionnels de la santé voient 20 à 30 patients en moyenne chaque jour ?

Ce nombre ne fera qu'augmenter à mesure que le marché mondial des consultations en ligne, d'une valeur de 9,46 milliards de dollars, se développera. Des stratégies efficaces de prise de notes deviennent un must plutôt qu'un good-to-have pour gérer efficacement un volume élevé d'informations sur les patients et fournir des diagnostics et des forfaits de traitement précis.

Et c'est là que la méthodologie SOAP fait toute la différence.

Bien qu'il s'agisse d'une méthode largement reconnue, la méthodologie SOAP est un élément essentiel de la prise de décision méthode de prise de notes pour les travailleurs de la santé, les notes SOAP exigent une compréhension globale pour garantir des soins de santé adéquats. Ce guide vous montrera comment rédiger des notes SOAP. Des concepts de base à l'application en passant par les défis à relever, nous couvrirons tout ce que vous devez savoir sur la méthodologie SOAP.

Qu'est-ce qu'une note SOAP?

Une note SOAP est un dossier médical axé sur les problèmes que les professionnels de la santé utilisent pour documenter les rendez-vous des patients et les sessions cliniques. Parmi plusieurs méthodes de prise de notes, telles que la La prise de notes de Cornell , méthode des contours, et approche de mappage, SOAP est plus adapté aux consultations médicales.

SOAP est un acronyme pour quatre titres : Subjectif, Objectif, Évaluation et Planification : Subjective, Objective, Assessment, and Planning L'approche part de ce que vit le patient et se termine par un forfait d'action éclairé afin de garantir des soins de la plus haute qualité.

Les bases de la rédaction de notes SOAP

Aperçu du processus SOAP:

• Subjectif : La plainte principale du patient, son évolution et tous les antécédents pertinents, tels que les dossiers médicaux, les médicaments en cours, l'état d'esprit, etc.
• Objectif : Signes vitaux, tests diagnostiques, résultats de laboratoire, etc.
• Assessment : Un diagnostic et des résultats documentés
• Pplanification : Étapes suivantes, telles que prescription, tests de suivi, consultation ou orientation, etc.

Après un bref aperçu de l'approche, voici une décomposition du format de la note SOAP avec des exemples pour vous aider à comprendre son objectif :

S : Subjectif

Ce titre de la note SOAP affiche les opinions ou les sentiments personnels du patient.

L'objectif fondamental du titre "Subjectif" est de comprendre le(s) problème(s), les symptômes et leur évolution tels qu'ils sont décrits par le patient. Les professionnels de la santé incluent souvent des citations directes du patient dans cette rubrique.

Ce sont les trois aspects clés que vous devez documenter ici :

Partie I : Plainte principale

Il s'agit du principal problème du patient et du sujet principal de la note. Il peut s'agir d'un symptôme, d'une condition ou du diagnostic d'un client précédent qui explique pourquoi il est venu vous voir.

N'oubliez pas que le patient peut avoir plus d'une plainte principale.

Partie II : Développement de la maladie actuelle

Ici, vous devez noter comment la situation s'est développée et ce qui l'influence. Pour que cela reste pertinent et que votre notes organisées voici ce que les cliniciens et les thérapeutes doivent noter :

• Début: Quand la plainte principale a-t-elle fait son apparition ?
• Emplacement: Où se situe la douleur ou le problème ?
• Durée: Depuis combien de temps le patient est-il confronté à ce problème ?
• Caractérisation: Comment le patient fait-il pour décrire le problème ?
• Facteurs atténuants et aggravants: Qu'est-ce qui améliore ou aggrave la condition ?
• Radiation: S'il s'agit d'une douleur, se déplace-t-elle ou reste-t-elle à un même emplacement ?
• Facteur temporel: Le problème est-il pire (ou meilleur) à un moment particulier de la journée ?
• Gravité: Sur une échelle de 1 à 10, 1 étant le moins et 10 le pire, comment le patient évalue-t-il la plainte principale ?

Partie III : Enregistrer les antécédents

Voici ce qu'il faut inclure :

• Médical histoire: Consigner les conditions médicales actuelles ou passées
• Famille: Recueillir les antécédents familiaux pertinents en fonction de la nature de la condition
• **Chirurgical : documentez les détails des opérations récentes
• **Social : ajouter des informations complémentaires sur l'environnement, les habitudes alimentaires, les activités physiques et l'état d'esprit
• Médicaments en cours et allergies: Veillez à prendre note des médicaments en cours, de leur posologie et des allergies

Chacune de ces sections permet souvent de découvrir des symptômes non mentionnés par le patient, tels qu'une perte de poids, des douleurs abdominales, des fluctuations émotionnelles ou des problèmes musculaires.

Voici trois exemples de plaintes principales :

• Médical: Le patient se plaint de violents maux de tête et de nausées
• **Thérapie : le patient rapporte qu'il se sent anxieux et accablé à l'approche d'un entretien d'embauche
• Général: Le patient déclare avoir des difficultés à dormir

Vous devez ensuite consigner l'historique et l'évolution de la plainte principale.

O : Objet

Il s'agit de recueillir des données mesurables auprès du patient au moyen d'instruments, de rapports et d'examens.

Voici les formulaires clés de données objectives :

Pour les cliniciens

• Signes vitaux: Pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température et saturation en oxygène
• Résultats de l'examen physique: Apparence, comportement et résultats de l'examen physique, tels que la sensibilité et les principales zones douloureuses
• **Analyses de laboratoire : rapports d'analyses de sang, d'urine et autres résultats de laboratoire pertinents
• **Résultats d'imagerie : radiographies, tomodensitométrie, IRM et échographie
• **Autres données diagnostiques : électrocardiogrammes (ECG), tests de la fonction pulmonaire et évaluations psychologiques
• **Examen des dossiers antérieurs : reconnaissance et transfert des dossiers et des recommandations partagés par les médecins précédents

Pour les thérapeutes

• Apparence et comportement: Contact visuel, langage corporel et présentation générale
• **Les schémas d'élocution : hésitations, rapidité d'élocution ou tonalité vocale inhabituelle
• **Processus de pensée : capacité à rester dans le sujet, à organiser ses pensées et à résoudre les problèmes
• L'humeur et l'affect: L'état émotionnel du patient et la façon dont il l'exprime
• **Comportement : tout comportement inhabituel ou significatif au cours de la session
• **Résultats de l'examen du statut mental : résultats des tests et des sondages concernant l'orientation, la mémoire, l'attention et d'autres fonctions cognitives

L'objectif principal du titre objectif est d'enregistrer les signes et les preuves factuelles qui vous aident à établir une corrélation entre les plaintes et les symptômes du patient.

Voici un exemple pertinent pour les cliniciens :

• Signes vitaux: TA 120/80 mmHg, FC 80 bpm, RR 18 respirations/min, Temp 98.6°F, O2 Sat 98% à l'air ambiant
• Examen physique: Alerte et orienté x3, pas de détresse aiguë, bruits cardiaques réguliers, poumons clairs à l'auscultation, abdomen souple et non sensible, pas d'œdème dans les extrémités
• Résultats de laboratoire: GB 8,000/mm³, Hb 12 g/dL, Hct 36%, Plt 200,000/mm³
• **Imagerie : radiographie thoracique sans particularité

Voici un exemple pour les thérapeutes :

• Apparence du client: habillé de façon formelle, bon contact visuel, semble anxieux
• **Effacées, cohérentes, avec une légère pression
• **L'humeur et l'affect : le client a rapporté se sentir déprimé et irritable
• **Comportement : agité, remue les mains
• **Statut mental : orienté vers la personne, le lieu et le temps

Bien que les résultats objectifs soient nombreux, concentrez vos notes sur la plainte principale afin d'éviter une surcharge d'informations.

A : Évaluation

Le troisième élément est le produit des sections subjectives et objectives. Les professionnels de la santé doivent consigner une évaluation du statut du patient. Cette évaluation comprend les trois étapes suivantes :

1. Corrélation des notes subjectives avec les dossiers objectifs
2. **l'examen des interactions possibles entre les problèmes en cas de plaintes multiples
3. **Noter les changements de statut des problèmes au fil du temps

Voici la structure idéale pour consigner l'évaluation :

• Diagnostic: Une liste de tous les diagnostics possibles par ordre de commande
• Résumé des conclusions: Le processus de réflexion qui sous-tend chaque diagnostic, conduisant à un forfait d'action justifié

Voici un exemple pour les cliniciens :

• Diagnostic différentiel: Bronchite aiguë, pneumonie, exacerbation de l'asthme
• Résumé des résultats: Le patient se présente avec des antécédents de toux, de fièvre et de fatigue. L'examen physique révèle des rhonchies dans les bases pulmonaires bilatérales

Voici un exemple pour les thérapeutes :

• Diagnostic différentiel: Trouble dépressif majeur, trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, trouble anxieux généralisé
• **Le client présente des symptômes d'humeur dépressive, d'anhédonie, de difficultés de concentration et d'insomnie. Il n'y a pas d'antécédents significatifs d'anxiété ou d'attaques de panique

P : Forfait

La dernière section de votre note SOAP porte sur le forfait de soins. Il serait préférable de détailler la nécessité de tests supplémentaires ou d'une consultation avec d'autres cliniciens.

Voici les éléments clés du forfait dans votre note SOAP :

• Tests nécessaires: Le nom du test, les conditions et les étapes suivantes en fonction des résultats du test
• Thérapie ou médicaments: Ordonnances, le cas échéant
• Référence(s) ou consultation(s) d'un spécialiste: Une référence, au cas où le champ d'application relèverait d'une autre spécialisation
• **Conseils : suggestions au patient sur la façon de mieux se soigner

Un exemple pour les cliniciens qui diagnostiquent une pneumonie :

• Examens nécessaires: Radiographie pulmonaire pour confirmer la pneumonie, culture des expectorations pour en identifier la cause, numération sanguine achevée (NFS) pour évaluer la gravité de l'infection
• Thérapie ou médicaments nécessaires: Amoxicilline 500 mg TID pendant cinq jours, beaucoup de liquide et du repos
• **Si les symptômes s'aggravent ou s'il n'y a pas d'amélioration après trois jours, il faut envisager de référer le patient à un pneumologue
• Conseil: Éduquer le patient sur l'importance des antibiotiques, les signes d'amélioration et le moment où il faut demander des soins d'urgence

Un exemple pour les thérapeutes :

• Test nécessaire: Il n'y a pas besoin d'examens supplémentaires
• Thérapie ou médicament nécessaire: 6 semaines de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la dépression. Discuter des avantages et des effets secondaires potentiels des antidépresseurs
• Référence(s) ou consultation(s) de spécialistes: Aucune pour l'instant
• Conseils : Éduquer le patient sur la dépression, les symptômes et les options de traitement

Si le forfait est l'objectif final de chaque note, il aide également les futurs médecins à comprendre l'approche thérapeutique.

Applications spécifiques des notes SOAP

En gardant à l'esprit les quatre titres, voici trois applications spécifiques des notes SOAP :

Notes SOAP pour les troubles mentaux

L'application des notes SOAP pour documenter les conditions de santé mentale d'un patient donne une structure à un champ très subjectif.

Voici comment orienter efficacement les notes SOAP sur les troubles mentaux :

• les données subjectives enregistrent des symptômes tels que l'humeur, l'anxiété ou les pensées suicidaires
• Les constatations objectives peuvent concerner le comportement, le mode d'élocution ou l'apparence
• **L'évaluation se concentre sur le diagnostic du trouble
• Le forfait couvre les soins par le biais de la thérapie, des médicaments et de l'abonné

Notes SOAP pour la kinésithérapie

La thérapie physique est plus directe et quantifiée avec les notes SOAP. Les professionnels de la santé les utilisent également comme notes de progression.

Voici l'aperçu des notes que comporte la kinésithérapie :

• Les données subjectives comprennent les niveaux de douleur et les limites fonctionnelles
• Les résultats objectifs impliquent des scanners et des mesures telles que l'intervalle de mouvement et la force
• **L'évaluation permet de déterminer l'efficacité du traitement et de fixer des paramètres
• **Le forfait se concentre sur les exercices, les modalités et l'éducation du patient

Notes du PAO sur la gestion de l'abandon émotionnel

Les notes SOAP permettent d'aborder et de documenter systématiquement les soins de santé dans des scénarios tels que l'abandon émotionnel, qui nécessitent un traitement à long terme.

Voici comment adapter votre prise de notes lorsque vous abordez des problèmes d'abandon :

• les données subjectives enregistrent les sentiments de perte, de trahison et de solitude
• Les données objectives permettent d'observer et de quantifier les niveaux de repli sur soi ou de colère
• L'évaluation permet d'identifier la gravité de l'impact émotionnel, les mécanismes d'adaptation potentiels et la priorité accordée à l'élaboration d'un forfait
• Le forfait est axé sur la thérapie et les exercices visant à instaurer la confiance, à développer des stratégies d'adaptation saines et à explorer des relations saines

Exigences en matière de documentation pour la télésanté par vidéo

Voici cinq raisons pour lesquelles la documentation par le biais de notes SOAP est si vitale :

• Garantit la conformité légale et éthique
• Rationalise le remboursement des réclamations d'assurance
• Constitue des dossiers détaillés qui facilitent les interactions avec les patients pour référence ultérieure
• Servent de preuves en cas de litiges juridiques ou de réclamations pour faute professionnelle
• Facilite l'établissement de meilleurs diagnostics et de meilleurs forfaits de traitement

En gardant cela à l'esprit, couvrez ces détails critiques dans vos notes SOAP, en particulier lors d'une consultation en ligne :

• Identification du patient: Vérifier l'identité du patient en utilisant des méthodes sécurisées
• L'emplacement du patient: Enregistrer l'emplacement du patient à des fins juridiques et de facturation
• Consentement éclairé: Documenter la compréhension du processus par le patient et son consentement au traitement
• Suivi: Consigner tous les rendez-vous de suivi prévus ou les références
• Signature et date: Apposez une signature électronique et une date sur la note de la consultation de télésanté

Défis liés à la rédaction des notes SOAP et comment les surmonter

La méthodologie SOAP est une structure de prise de notes avec une approche systématique. Elle est très efficace pour traiter les informations sensibles, mais elle est difficile à maîtriser sans une certaine anticipation.

Voici quatre défis auxquels vous pourriez être confronté avec vos notes SOAP et des conseils pour améliorer leur impact :

1. Comprendre et traiter le jargon

Le jargon technique constitue un obstacle à une communication efficace, à la confiance des clients, à la compréhension des diagnostics et au respect des forfaits de traitement.

Voici quelques pratiques qui permettront d'éviter les malentendus :

• Utiliser un langage clair et simple pour favoriser la confiance par une communication ouverte
• Encourager les patients à poser des questions et leur donner les moyens de s'informer
• Adapter le langage à la compréhension du patient lorsque vous notez des termes médicaux

2. Équilibrer les détails et la clarté

L'équilibre entre des notes informatives et claires peut s'avérer difficile à trouver et avoir un impact sur l'efficacité du traitement et du diagnostic.

Pour y parvenir, voici deux conseils à retenir :

• Concentrez-vous uniquement sur les détails pertinents pour aider à établir efficacement la connexion entre les symptômes, les causes et le traitement
• Utilisez des modèles ou des lignes directrices standardisés pour structurer vos notes de manière efficace

3. Contraintes de temps

Le temps limité consacré à l'interaction avec le patient et à la documentation fraîche conduit souvent à des notes bâclées et incomplètes. Ce problème a un impact sur la qualité globale de la compréhension et du traitement.

Voici des pratiques qui facilitent la gestion du temps sans nuire à la qualité des soins de santé :

• Rationalisez votre processus de prise de notes avec des plateformes de gestion de projet comme ClickUp
• Cultivez des habitudes de prise de notes efficaces, en vous concentrant par exemple sur les points clés et en hiérarchisant les informations essentielles
• Déléguez certaines tâches de documentation au personnel administratif avant et après le début du rendez-vous

4. Informations subjectives vs. informations objectives

Il est essentiel de faire la différence entre les rapports subjectifs des patients et les objets pour élaborer une note SOAP efficace et planifier le traitement.

Voici trois pratiques que vous devez intégrer pendant la prise de notes pour rester sur la bonne voie et segmenter l'information de manière efficace :

• Utiliser des titres clairs pour chaque section de la note SOAP
• Développez des modules de formation réguliers pour vous-même et le personnel concerné afin de documenter avec précision les données subjectives et objectives, sans préjugés ni hypothèses
• Utiliser des outils d'évaluation standardisés pour mesurer les résultats objectifs de manière cohérente

Comment rédiger des notes SOAP

Pour une note SOAP efficace, l'adoption d'une approche par projet garantit un formulaire de documentation clair et détaillé. Nous avons rassemblé quelques conseils utiles pour rédiger des notes SOAP percutantes, ainsi que des outils que vous pouvez utiliser à cette fin.

1. Créez et gérez vos notes SOAP

Numérique applications de prise de notes offrent l'avantage de rendre accessibles les notes des patients. Elles atténuent également le risque lié à la tenue de dossiers physiques et aident les fournisseurs prestataires à mieux gérer les dossiers médicaux. Dans cette optique, la première étape de la création et de la gestion de vos notes SOAP consiste à adopter un outil robuste.

notez les mises à jour concernant les patients et les forfaits d'évaluation et rédigez des rapports de manière transparente avec ClickUp Notepad_ ClickUp Bloc-notes est un outil de notes rapides pour vos consultations. Son accessibilité instantanée vous permet de prendre en charge les patients qui se présentent sans rendez-vous ou en urgence. Comme ClickUp Docs, il vous permet également de convertir n'importe quel point en une tâche liée à un projet.

Tous les outils de ClickUp sont dotés d'un suivi en temps réel, d'un partage instantané et même d'une impression, de sorte que plusieurs médecins et techniciens médicaux d'urgence impliqués dans le dossier n'ont aucun problème à accéder aux résultats pertinents et à les mettre à jour.

2. Visualisez vos notes SOAP

De nombreuses consultations comprennent des examens tels que des radiographies, des IRM et des travaux sanguins. Visualiser tous les résultats au sein de vos notes est un avantage qui permet de gagner du temps et de mettre en évidence toute évolution significative.

visualisez des notes et des forfaits de traitement, et ajoutez des rapports avec ClickUp Whiteboards_ Tableaux blancs ClickUp est comme un Tableau blanc virtuel où vous pouvez visualiser des notes et des plans de traitement et ajouter des rapports pour améliorer la compréhension du patient. ClickUp Whiteboards est également utile pour les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé pour observer l'évolution de l'état de santé d'un patient.

Cette visualisation est également clé pour présenter vos notes de réunion lors d'ateliers d'amélioration et de conférences sur les soins de santé.

3. Renforcez vos notes SOAP grâce à l'IA

Bien que la touche personnelle fasse partie intégrante des consultations axées sur l'expérience, l'ajout de.. Outils d'IA pour la prise de notes à vos notes SOAP peuvent vous aider à travailler plus efficacement.

ClickUp Brain devient votre compagnon intelligent de prise de notes et de résumage ClickUp Brain est le partenaire IA idéal pour vos notes SOAP. Il vous aide à gérer vos bases de données afin de récupérer efficacement les informations relatives aux patients. ClickUp Brain simplifie également le jargon médical en termes que votre patient comprendra grâce à son AI Writer for Work

Un autre avantage clé de cet outil est qu'il génère instantanément les dernières mises à jour et résumés sur la progression du patient au sein de votre ClickUp Doc ou Bloc-notes.

4. Rationaliser et standardiser avec des modèles

Un modèle de note SOAP standardisé pour vos notes peut faire passer la qualité et l'efficacité de vos services de santé à un niveau supérieur.

Télécharger ce modèle

Modèle de diagramme médical ClickUp

Le ClickUp Modèle de diagramme médical est un cadre qui simplifie le processus de consultation. Grâce à sa structure préconçue, l'ajout des constantes, des antécédents du patient et des conditions particulières se fait en quelques clics. Le modèle vous permet également d'assigner et de déléguer des tâches à l'intérieur du document à votre personnel au cas où vous souhaiteriez un rapport accéléré.

Télécharger ce modèle

Modèle de gestion des patients ClickUp

Modèle de gestion des patients de ClickUp est un autre cadre pour la gestion des rendez-vous. Ce modèle facile à utiliser se concentre sur le stockage des informations sur les patients et la planification des rendez-vous. Les détails essentiels tels que le nom, l'âge, la couverture d'assurance, l'adresse, les médicaments et les conditions sont faciles à ajouter et à contrôler.

ClickUp vous permet également d'intégrer ces données dans les formes de notes, ce qui rend le titre subjectif de vos notes SOAP moins fastidieux et plus efficace.

Améliorer les soins de santé grâce à une documentation efficace avec ClickUp

L'approche SOAP structure la prise de notes dans un secteur très dynamique et vital. En tant qu'approche documentaire, elle permet d'améliorer les forfaits de traitement, de garantir la conformité et de constituer des dossiers pour référence ultérieure.

Grâce à une bonne compréhension des pratiques et concepts clés, vous pouvez désormais créer des notes SOAP efficaces. Combinés aux outils de ClickUp, vos niveaux de productivité augmenteront certainement à pas de géant. Inscrivez-vous sur ClickUp dès aujourd'hui .