Os momentos em sua vida em que você precisa de atendimento médico geralmente não são situações ideais. E, às vezes, o labirinto da prestação de serviços de saúde só piora a situação. Andar entre prestadores de serviços de saúde, equipes administrativas, centros de cirurgia ambulatorial, seguradoras, farmácias, fornecedores de tecnologia etc. pode ser desgastante. E tentar obter um atendimento eficaz e orientado a resultados para o paciente pode ser como pular vários obstáculos.
Um gerenciamento de utilização robusto no setor de saúde pode simplificar parte desse processo para os profissionais de saúde e para aqueles que buscam atendimento. Se bem executado, ele pode desempenhar um papel fundamental na melhoria da experiência geral de todos os envolvidos e aprimorar os resultados dos pacientes.
Vamos saber mais.
**O que é gerenciamento de utilização?
O gerenciamento de utilização no setor de saúde é o conjunto de processos usados para garantir a necessidade, a eficiência e a relação custo-benefício da prestação de serviços de saúde.
Em um estudo sobre o papel do gerenciamento de utilização no setor de saúde os pesquisadores afirmam
>> "O gerenciamento da utilização se baseia no acúmulo gradual de experiências e dados que sugerem que as avaliações aplicadas externamente sobre a adequação dos serviços médicos propostos podem influenciar de forma construtiva a maneira como o atendimento é prestado e, como consequência, ajudar a restringir os custos do atendimento médico."
Um breve histórico do gerenciamento de utilização
Mas, primeiro, uma pequena lição de história.
Na era pós-depressão nos Estados Unidos, o seguro privado cresceu como a forma mais popular de financiamento da saúde. Durante esse período, surgiram várias tendências importantes.
- Os custos do setor de saúde aumentaram muito. Na década de 50, surgiram preocupações no governo federal em relação aos custos crescentes, levando-o a trabalhar para controlar os custos
- Em seguida, houve o envolvimento dos empregadores nos anos 60, quando várias grandes organizações - que pagavam pelo seguro - implementaram seus próprios programas de gerenciamento de utilização para os benefícios dos funcionários
- Por outro lado, estudos mostraram que vários procedimentos ou tratamentos médicos recomendados eram desnecessários. Isso foi visto como um grande contribuinte para o inchaço dos custos de saúde A educação do paciente tornou-se uma parte essencial da prestação de serviços médicos
- Como resultado, consumidores, pagadores terceirizados e provedores de seguros precisavam de um processo completo para garantir que todos os serviços fossem necessários, apropriados e econômicos
Isso resultou no gerenciamento da utilização do sistema de saúde como o conhecemos hoje.
Importância do gerenciamento de utilização
Em essência, o gerenciamento da utilização é o processo de avaliar objetivamente as decisões relacionadas à prestação de serviços de saúde. Ele é importante por vários motivos, como:
Controle de custos: Os custos da assistência médica aumentaram drasticamente desde que o seguro se tornou o modelo de fato. Isso exige o controle de hospitalizações, exames e procedimentos desnecessários, o que resulta no gerenciamento da utilização.
Avaliação constante: A prestação de serviços de saúde exige um certo nível de supervisão, que o gerenciamento de utilização oferece. Ele avalia as decisões durante todo o processo, garantindo aprendizado e aprimoramento contínuos.
Coordenação dos cuidados: Com várias partes interessadas envolvidas no processo de prestação de serviços de saúde, o gerenciamento da utilização serve como ponto de coordenação do atendimento aos pacientes.
Tecnologia avançada: A tecnologia moderna possibilitou maneiras mais baratas e mais precisas de capturar e analisar dados em escala. Integrações simples com software de gerenciamento de clínicas tornam as revisões eficientes, econômicas e escalonáveis.
Por ser um processo altamente crítico, diferentes organizações adotam diferentes abordagens para executar o gerenciamento da utilização. Vamos ver como.
Tipos de gerenciamento de utilização na área de saúde
Fundamentalmente, o gerenciamento da utilização é de três tipos: Revisão retrospectiva, revisão simultânea e revisão prospectiva.
Revisão retrospectiva
O gerenciamento da utilização começou com um processo retrospectivo, no qual os revisores examinam os dados históricos para avaliar a adequação do atendimento prestado ao paciente. Depois que o serviço foi prestado, os revisores examinam:
- Reclamações em busca de erros de faturamento, atividades fraudulentas, utilização excessiva, etc.
- Registros médicos para verificar a adequação do tratamento, a adesão aos padrões, a conformidade, etc.
- Padrões para entender a utilização e o potencial de serviços de saúde preventivos
Revisão simultânea
A revisão simultânea ocorre durante a prestação do serviço. Nesse momento, os gerentes de caso monitoram os cuidados contínuos para garantir que continuem adequados e necessários. Isso inclui:
- Gerenciamento de casos e coordenação para garantir que os pacientes recebam o atendimento certo no momento certo
- Revisões da duração da internação para garantir que a internação seja clinicamente justificada
- Planejamento de alta e acompanhamento conforme necessário
Revisão prospectiva
As análises prospectivas são um fenômeno mais recente. Trata-se de um tipo preditivo de processo de gerenciamento de utilização conduzido antes da prestação do serviço médico. Os provedores de seguros avaliam as opções de tratamento propostas e as autorizam previamente. As revisões prospectivas são basicamente de dois tipos.
- Pré-autorização: Avaliação e aprovação de determinados procedimentos que se enquadram nas necessidades médicas do paciente e nos critérios da apólice de seguro
- Revisão de admissão: Avaliações sobre se a admissão hospitalar é necessária ou clinicamente justificada como parte do sistema de pagamento prospectivo para pacientes internados
É importante observar que esses três tipos de gerenciamento de utilização não são mutuamente exclusivos. As seguradoras podem executar um ou mais desses tipos para cada caso, a fim de garantir o rigor e a eficácia.
Por exemplo, elas podem realizar revisões simultâneas de um procedimento com autorização prévia para garantir que ele seja realizado conforme planejado. Ou, após uma revisão retrospectiva pós-cirurgia, a seguradora pode fazer planos prospectivos para procedimentos de acompanhamento.
Veja por que isso pode ser benéfico.
Benefícios do gerenciamento eficaz da utilização
O objetivo fundamental do gerenciamento de utilização no setor de saúde é conter os custos. Entretanto, ele oferece muito mais para pacientes, prestadores de serviços de saúde, seguradoras e empregadores/terceiros pagadores.
Fornecimento de cuidados médicos adequados
Embora o foco seja o controle de custos, o foco da utilização é garantir que os cuidados de saúde prestados sejam adequados e necessários. Como resultado, os pacientes são atendidos melhor em longo prazo, levando a melhores resultados de saúde.
Eliminação do desperdício de serviços
O gerenciamento da utilização funciona como uma dupla verificação da necessidade médica e da eficácia dos serviços. Ele também evita que os pacientes sejam encaminhados desnecessariamente a especialistas, exames caros etc. Ele incentiva os médicos e os prestadores de serviços de saúde a escolher caminhos de tratamento com maior probabilidade de sucesso a custos mais baixos.
Redução de recusas de pedidos de reembolso
As políticas de gerenciamento de utilização exigem que os prestadores de serviços de saúde enviem pedidos de reembolso completos, precisos e bem fundamentados, com menor probabilidade de serem negados pelas seguradoras. Isso garante que os pacientes recebam os benefícios de saúde que lhes são devidos.
Tomar decisões baseadas em dados
Com os avanços na tecnologia de big data e análise, o gerenciamento de utilização garante que as decisões sobre serviços médicos sejam precisas e objetivas. Ele permite que as seguradoras e os prestadores de serviços de saúde se unam para tomar decisões melhores para o paciente e gerenciar melhor os custos de saúde.
Padronização de decisões
As diretrizes e os critérios baseados em evidências usados pelas seguradoras ajudam a padronizar as decisões sobre a prestação de serviços. Oferece um serviço consistente e amplamente previsível aos consumidores/pacientes.
Apesar de toda a sua importância e benefícios, o gerenciamento da utilização não está isento de desafios.
Desafios e limitações do gerenciamento de utilização
O primeiro e principal desafio enfrentado pelo sistema de saúde com relação ao gerenciamento da utilização é a "corda bamba entre custo e qualidade".
Custo vs. qualidade
Embora o foco do gerenciamento da utilização seja o controle de custos, isso não deve ser feito à custa da qualidade do serviço. Negar serviços para controle de custos pode afetar negativamente os resultados dos pacientes. A margem de erro nesses casos é extremamente baixa. Encontrar o equilíbrio certo é um desafio enorme e crítico.
Trabalho administrativo
O bom gerenciamento da utilização requer dados com base nos quais as decisões podem ser tomadas. Coletar esses dados de várias partes interessadas, manter registros adequados e analisá-los pode ser entediante. Qualquer erro na documentação também pode levar a recusas ou atrasos.
O desafio dos dados e a enormidade de sua escala não podem ser resolvidos por meio de esforços manuais.
Atrasos e insatisfação do paciente
As aprovações e pré-autorizações de seguros são críticas em termos de tempo.
Para o paciente, até mesmo o menor atraso pode ser crítico. O tempo de espera é frustrante. As revisões retrospectivas podem levar a recusas de pedidos, forçando o paciente a pagar do próprio bolso.
O gerenciamento da utilização pode parecer uma interferência desnecessária para a equipe médica. Eles podem achar que você está questionando a autonomia deles. Um processo de envio complicado pode tomar um tempo valioso da equipe médica, frustrando-a ainda mais.
Fatores éticos
Há um conflito de interesses fundamental entre custo e qualidade no setor de saúde. Os incentivos financeiros para a redução de sinistros podem afetar as necessidades médicas do paciente.
Há também preocupações éticas com relação à privacidade, segurança e confidencialidade das informações confidenciais dos pacientes.
Limitações tecnológicas
O gerenciamento da utilização é um processo com uso intensivo de dados. A tecnologia, o software e a infraestrutura de nuvem necessários para esses sistemas analíticos avançados podem ser proibitivos para as pequenas empresas, forçando-as a fazer isso manualmente. Isso, é claro, traz consigo problemas de escalabilidade, ineficiência e atrasos.
Por outro lado, a maioria dos sistemas técnicos atuais está fragmentada em silos com estruturas de dados díspares, o que torna a limpeza e o pré-processamento penosos.
Vários desses desafios podem ser superados com um processo claro e completo de gerenciamento da utilização.
Como criar um processo de gerenciamento de utilização
A criação de um programa robusto de gerenciamento de utilização requer uma abordagem estratégica e uma ferramenta abrangente de gerenciamento de projetos, como o ClickUp para o setor de saúde . Nesta seção, demonstramos como você pode usar ambos.
1. Definir os objetivos do gerenciamento de utilização
Em sua organização, defina claramente os objetivos de seus esforços de gerenciamento de utilização. Inclua o escopo do gerenciamento de utilização em vários serviços e grupos de pacientes.
Se a contenção de custos for sua meta principal, pense nos compromissos que você está disposto a fazer para atingir essa meta. Em seguida, divida-a em metas aninhadas, como minimizar as readmissões ou aumentar as pontuações CSAT entre os pacientes.
O ClickUp Goals é uma ótima maneira de manter todas as suas metas em um só lugar. Você também pode acumular o progresso de várias tarefas ou casos em que está trabalhando, simplificando seu gerenciamento de projetos de saúde .
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2. Defina diretrizes inequívocas de gerenciamento de utilização
Esses são os critérios com base nos quais você toma decisões. A definição clara dessas diretrizes garante a consistência da experiência do paciente e dos prestadores de serviços. Isso também mantém a qualidade do serviço.
- Crie um mapa passo a passo para cada processo que você precisa seguir
- Adote uma abordagem centrada no paciente ao fazer isso, priorizando suas preferências e necessidades
- Atribua responsabilidades às pessoas certas para cada parte do processo
- Considere todas as pequenas possibilidades e estabeleça diretrizes para elas. Por exemplo, se estiver documentando um processo de autorização, desenhe um fluxograma completo Quadros brancos ClickUp oferecem a tela dinâmica de que você precisa para fazer brainstorming, iterar e projetar seus processos. Use-o para projetar fluxos de trabalho infalíveis em colaboração com várias partes interessadas e especialistas no assunto.
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3. Forme uma equipe e capacite-a
Os processos de gerenciamento de utilização precisam de várias pessoas. Portanto, reúna uma equipe multidisciplinar e garanta que elas trabalhem bem juntas.
Recrutar: Contrate especialistas e profissionais, como médicos, enfermeiros, profissionais de saúde, etc. Pode ser útil se eles já tiverem experiência em gerenciamento de utilização.
Atribuir: Defina claramente as funções e responsabilidades de cada pessoa. Por exemplo, as solicitações de autorização prévia precisam ser carregadas pelos médicos, enquanto os gerentes de caso realizam análises.
Use Tarefas do ClickUp como seu software de gerenciamento de projetos de saúde para consolidar todas as informações relacionadas ao atendimento ao paciente e aos pedidos de indenização. Use campos personalizados para rastrear os dados de que você precisa. Por exemplo, se você quiser rastrear readmissões, defina isso como seu drop-down personalizado ou tipo de tarefa.
Use os status personalizados para refletir seus fluxos de trabalho. Compartilhe com segurança essas visualizações de tarefas com as partes interessadas apropriadas para revisões, entradas, comentários, etc.
Espaço de trabalho virtual e acesso a dados para organizações de saúde com o ClickUp
Colaborar: Convide várias partes interessadas para se acostumarem com a plataforma de colaboração. Incentive-os a usar os quadros brancos, os mapas mentais, os bate-papos, os comentários, os clipes etc. do ClickUp para se comunicarem de forma eficaz em tempo real ou de forma assíncrona. Mostre a eles as práticas recomendadas para acelerar as decisões por meio da colaboração.
Treinamento: Conduza programas de treinamento contínuo para todos os membros da equipe. Mantenha um registro atualizado dos procedimentos, processos baseados em evidências, diretrizes e práticas recomendadas mais recentes. Use Documentos do ClickUp para selecionar e publicar essas informações. Compartilhe dados com segurança e controle o acesso a partir de um painel de administração central.
Crie Listas de verificação de tarefas do ClickUp para garantir a consistência da execução do processo. Crie modelos a partir de suas listas de verificação personalizadas e aplique-os automaticamente a cada tarefa, conforme necessário.
4. Configure um gerenciamento de dados eficaz
Seu programa de gerenciamento de utilização precisa de uma base de dados sólida. Aqui estão alguns fatores importantes a serem considerados.
Identifique os dados de que você precisa: Você pode precisar de métricas como taxas de admissão, taxas de readmissão, procedimentos médicos propostos, custo por caso, etc. Configure campos personalizados para rastrear tudo isso.
Automatize tarefas: Configure as Automações do ClickUp para fazer cálculos, acionar lembretes etc. para aprimorar o gerenciamento de dados utilização de recursos .
Por exemplo, automatize o fluxo de trabalho para calcular o custo por caso quando houver uma alteração de status.
Crie painéis de controle: Configure os ClickUp Dashboards com base nas métricas que são importantes para você. Personalize os widgets para acompanhar as métricas em tempo real e fazer os ajustes necessários.
Acompanhe as métricas de gerenciamento de utilização com o ClickUp Dashboards
5. Reavalie regularmente
Até mesmo os melhores processos precisam se adaptar às mudanças e evoluir com o tempo. Portanto, estabeleça processos de melhoria contínua.
- Monitore as principais métricas regularmente
- Busque feedback de todas as partes interessadas, pacientes, prestadores de serviços de saúde, equipe administrativa, etc. UseFormulários ClickUp para automatizar isso e integrar o feedback ao processo
- Integre fontes de dados externas para obter visibilidade contextual e holística. Por exemplo, se você armazena cópias de suas políticas no Google Drive ou Dropbox, integre-as ao ClickUp para obter uma pesquisa universal segura
- Avalie seus processos e políticas para verificar a conformidade com as estruturas regulatórias em evolução nos setores de saúde, farmacêutico, tecnologia e privacidade de dados
Com base em suas descobertas, aprimore os processos. Use boas software de gerenciamento de pacientes e criar experiências ininterruptas.
Se você está sobrecarregado com a grande escala dessa atividade, nós entendemos.
Exemplos de gerenciamento de utilização
O gerenciamento da utilização é um processo complexo e sofisticado, que precisa de grandes equipes para ser implementado de forma eficaz. Aqui estão alguns exemplos de processos menores para você começar.
**Exemplo de revisão retrospectiva
O gerenciamento de utilização é parte integrante do curso de qualquer procedimento cirúrgico. Durante a revisão, o revisor realizará o seguinte:
- Recomendações: Tomar decisões sobre a aprovação, recusa ou suspensão de pedidos
- Revisão de registros médicos: Avaliação de dados do resumo de alta, reabilitação, recomendações médicas, etc.
- Revisão de dados de sinistros: Estudo do formulário de pedidos de indenização para entender a adequação do tratamento, identificando procedimentos desnecessários, internação hospitalar indevidamente longa, etc.
**Exemplo de revisão simultânea
As revisões simultâneas ocorrem quando o gerente de atendimento realiza tarefas de gerenciamento de utilização enquanto a medicação está em andamento. Isso envolve:
- Monitoramento: Providenciar serviços de reabilitação, medicação, monitoramento regular ou check-ups para evitar readmissões
- Gerenciamento de caso: Realizar a coordenação do atendimento para garantir que os pacientes recebam o atendimento certo no momento certo
- Revisões da duração da internação: Revisar o status da internação hospitalar todos os dias para garantir que ela seja clinicamente justificada
- Planejamento de alta: Trabalhar com equipes de atendimento para coordenar o planejamento de alta e a continuidade do atendimento, conforme necessário
**Exemplo de revisão prospectiva
Um procedimento, como uma ressonância magnética ou biópsia, geralmente requer a pré-autorização da seguradora. Nesses casos, o processo é:
- Aprovação/recusa: Se todos os critérios estiverem corretos, o gerente de caso aprova o pedido. Caso contrário, ele pode recomendar tratamentos alternativos
- Solicitação: A equipe médica envia uma solicitação
- Avaliação: O gerente de caso analisa os dados anteriores e as necessidades atuais do paciente em relação aos padrões médicos e às diretrizes da política
Além dos itens acima, várias novas abordagens de utilização estão evoluindo.
Tendências do gerenciamento de utilização
O setor de saúde está evoluindo em três dimensões: Relacionamento com o paciente, modelos de atendimento e avanços tecnológicos.
Relacionamento com o paciente
A educação do paciente está se tornando cada vez mais crítica em todo o mundo. Os pacientes, por direito, perguntam sobre a natureza exata e as consequências do atendimento prestado a eles. Portanto, além do prestador de serviços de saúde, se a seguradora estiver envolvida na decisão, os pacientes exigem ser informados sobre suas decisões de forma transparente também.
fique à frente dessa tendência:
- Envolvendo o paciente de forma significativa e empática desde o início
- Criar uma cultura de transparência em sua organização, que se estenda também ao paciente
- Configurar ferramentas e painéis de controle para tomar decisões objetivas e eficazes sobre o atendimento ao paciente
Cuidados baseados em valor
O modelo emergente baseado em valor prioriza abordagens proativas e preventivas para a assistência médica. Ele recomenda check-ups regulares, monitoramento, bem-estar mental etc. para minimizar as internações hospitalares e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados de saúde.
Para os pacientes que escolheram esse modelo, as seguradoras estão elaborando políticas que incorporam o gerenciamento de utilização prospectiva para minimizar os custos de atendimento e os prêmios de seguro.
incorporar o atendimento baseado em valor:
- Fortalecimento das políticas de cuidados preventivos
- Criar uma base orientada por dados para revisões prospectivas
- Redesenhar o atendimento e incentivar as métricas corretas
Avanços tecnológicos
A tecnologia médica e os dados de saúde cresceram exponencialmente nos últimos anos. À medida que os wearables e rastreadores se tornam mais populares, as seguradoras podem aprender muito. Aproveite a tecnologia:
- Coleta, limpeza, padronização e uso de todos os dados disponíveis
- Usar análises avançadas e modelos preventivos para o gerenciamento da utilização
- Automatizar processos que não precisam de percepção humana
Configure uma base tecnológica inabalável para sua organização de saúde com o ClickUp
Após a COVID, o cenário do setor de saúde se transformou. A importância da saúde mental ficou mais clara (até mesmo nos locais de trabalho, por exemplo). A saúde preventiva é agora uma prioridade para a maioria. O monitoramento de indicadores de saúde, usando dispositivos vestíveis ou testes caseiros, agora é uma questão de importância básica.
Essas mudanças dão às seguradoras uma oportunidade incrível de otimizar a utilização, bem como os resultados dos pacientes. Para aproveitar essa oportunidade, as organizações de gerenciamento de utilização precisam das ferramentas certas.
O ClickUp foi projetado para ser exatamente isso. O SOC2 e o Software compatível com HIPAA oferece controle total sobre os dados e a experiência do paciente. Ele conecta várias partes interessadas sem esforço, permitindo a colaboração em tempo real. Ele ajuda as equipes de atendimento a analisar dados e tomar decisões que priorizam o atendimento ao paciente.
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