Les moments de votre vie où vous avez besoin de soins médicaux ne sont généralement pas des situations idéales. Et parfois, le labyrinthe des soins de santé ne fait qu'empirer les choses. Courir entre les fournisseurs de soins de santé, les équipes administratives, les centres de chirurgie ambulatoire, les compagnies d'assurance, les pharmacies, les fournisseurs de technologies, etc. peut être épuisant. Et essayer d'obtenir des soins efficaces et axés sur les résultats peut donner l'impression de devoir franchir de nombreux obstacles.
Une gestion solide de l'utilisation des soins de santé peut simplifier certaines de ces tâches pour les professionnels de santé et les personnes qui recherchent des soins. Si elle est bien exécutée, elle peut jouer un rôle essentiel dans l'amélioration de l'expérience globale de toutes les personnes concernées et dans l'amélioration des résultats pour les patients.
En savons plus.
Qu'est-ce que la gestion de l'utilisation ?
La gestion de l'utilisation dans le domaine des soins de santé désigne l'ensemble des processus utilisés pour garantir la nécessité, l'efficacité et la rentabilité de la prestation des services de santé.
Dans une étude sur le rôle de la gestion de l'utilisation dans les soins de santé, les chercheurs affirment
« La gestion de l'utilisation s'appuie sur l'accumulation progressive d'expériences et de données qui suggèrent que les évaluations externes de la pertinence des services médicaux proposés peuvent influencer de manière constructive la manière dont les soins sont dispensés et, par conséquent, contribuer à limiter les coûts des soins de santé. »
« La gestion de l'utilisation s'appuie sur l'accumulation progressive d'expériences et de données qui suggèrent que les évaluations externes de la pertinence des services médicaux proposés peuvent influencer de manière constructive la manière dont les soins sont dispensés et, par conséquent, contribuer à limiter les coûts des soins de santé. »
« La gestion de l'utilisation s'appuie sur l'accumulation progressive d'expériences et de données qui suggèrent que les évaluations externes de la pertinence des services médicaux proposés peuvent influencer de manière constructive la manière dont les soins sont dispensés et, par conséquent, contribuer à limiter les coûts des soins de santé. »
« La gestion de l'utilisation s'appuie sur l'accumulation progressive d'expériences et de données qui suggèrent que les évaluations externes de la pertinence des services médicaux proposés peuvent influencer de manière constructive la manière dont les soins sont dispensés et, par conséquent, contribuer à limiter les coûts des soins de santé. »
Bref historique de la gestion de l'utilisation
Mais tout d'abord, un petit cours d'histoire.
Au lendemain de la Grande Dépression aux États-Unis, l'assurance privée s'est imposée comme le moyen le plus populaire de financer les soins de santé. Au cours de cette période, plusieurs tendances clés ont émergé.
- Les coûts des soins de santé ont fortement augmenté. Dans les années 50, le gouvernement fédéral s'est inquiété de la hausse des coûts, ce qui l'a incité à prendre des mesures pour les contrôler.
- Cette évolution a été suivie par l'implication des employeurs dans les années 60, lorsque diverses grandes organisations, qui payaient les assurances, ont mis en place leurs propres programmes de gestion de l'utilisation pour les avantages sociaux de leurs employés.
- D'autre part, des études ont montré que plusieurs procédures ou traitements médicaux recommandés étaient inutiles. Cela a été considéré comme un facteur important contribuant à l'augmentation des coûts des soins de santé. L'éducation des patients est devenue un élément essentiel de la prestation des services médicaux.
- En conséquence, les consommateurs, les tiers payeurs et les assureurs avaient besoin d'un processus rigoureux pour s'assurer que tous les services étaient nécessaires, appropriés et rentables.
Ce résultat a donné naissance à la gestion de l'utilisation des soins de santé telle que nous la connaissons aujourd'hui.
Importance de la gestion de l'utilisation
En substance, la gestion de l'utilisation consiste à évaluer objectivement les décisions relatives à la prestation des soins de santé. Elle est importante pour diverses raisons, notamment :
Contrôle des coûts : les coûts des soins de santé ont considérablement augmenté depuis que l'assurance est devenue le modèle de facto. Cela nécessite un examen minutieux des hospitalisations, des tests et des procédures inutiles, ce qui a pour résultat une gestion de l'utilisation.
Évaluation constante : la prestation de services de santé nécessite un certain niveau de supervision, ce que permet la gestion de l'utilisation. Elle évalue les décisions tout au long du processus, garantissant ainsi un apprentissage et une amélioration continus.
Coordination des soins : avec la participation de multiples parties prenantes dans le processus de prestation des soins de santé, la gestion de l'utilisation sert de point de coordination des soins pour les patients.
Technologie de pointe : les technologies modernes permettent de collecter et d'analyser des données à grande échelle de manière plus économique et plus précise. L'intégration simple avec les logiciels de gestion clinique rend les évaluations efficaces, rentables et évolutives.
Étant donné qu'il s'agit d'un processus extrêmement critique, différentes organisations adoptent différentes approches pour mettre en œuvre la gestion de l'utilisation. Voyons comment.
Types de gestion de l'utilisation dans le secteur de la santé
Fondamentalement, la gestion de l'utilisation se divise en trois types : l'examen rétrospectif, l'examen concomitant et l'examen prospectif.
Examen rétrospectif
La gestion de l'utilisation a commencé par un processus rétrospectif, dans lequel les évaluateurs examinent les données historiques afin d'évaluer la pertinence des soins prodigués au patient. Une fois le service fourni, les évaluateurs examinent :
- Réclamations pour toute erreur de facturation, activité frauduleuse, surutilisation, etc.
- Dossiers médicaux pour vérifier la pertinence des traitements, le respect des normes, la conformité, etc.
- Modèles pour comprendre l'utilisation et le potentiel des services de soins de santé préventifs
Examen simultané
L'examen concomitant a lieu pendant la prestation du service. À ce stade, les gestionnaires de cas surveillent les soins prodigués afin de s'assurer qu'ils restent appropriés et nécessaires. Cela comprend :
- Gestion des cas et coordination pour garantir que les patients reçoivent les soins appropriés au moment opportun.
- Examens de la durée du séjour afin de s'assurer que celui-ci est cliniquement justifié.
- Planification de la sortie et suivi si nécessaire
Examen prospectif
Les examens prospectifs sont un phénomène plus récent. Il s'agit d'un processus prédictif de gestion de l'utilisation mené avant la prestation du service médical. Les assureurs évaluent les options de traitement proposées et les préautorisent. Il existe principalement deux types d'examens prospectifs.
- Préautorisation : évaluation et approbation de certaines procédures afin qu'elles correspondent aux besoins médicaux du patient et aux critères de sa police d'assurance.
- Examen des admissions : évaluations visant à déterminer si l'admission à l'hôpital est nécessaire ou cliniquement justifiée dans le cadre du système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés.
Il est important de noter que ces trois types de gestion de l'utilisation ne s'excluent pas mutuellement. Les assureurs peuvent en appliquer un ou plusieurs pour chaque cas afin de garantir l'exhaustivité et l'efficacité.
Par exemple, ils peuvent procéder à des examens simultanés d'une procédure avec autorisation préalable afin de s'assurer qu'elle est réalisée comme prévu. Ou, à la suite d'un examen rétrospectif post-opératoire, l'assureur peut établir des forfaits pour les procédures de suivi.
Voici pourquoi cela peut être bénéfique.
Avantages d'une gestion efficace de l'utilisation
L'objectif fondamental de la gestion de l'utilisation dans le secteur de la santé est de contenir les coûts. Cependant, elle offre bien d'autres avantages aux patients, aux fournisseurs de soins de santé, aux compagnies d'assurance et aux employeurs/tiers payeurs.
Fournir des soins médicaux appropriés
Même si l'accent est mis sur le contrôle des coûts, l'utilisation vise avant tout à garantir que les soins de santé fournis sont appropriés et nécessaires. Ainsi, les patients bénéficient d'une meilleure prise en charge à long terme, ce qui se traduit par de meilleurs résultats en matière de santé.
Éliminer le gaspillage de services
La gestion de l'utilisation permet de vérifier la nécessité médicale et l'efficacité des services. Elle évite également que les patients soient inutilement orientés vers des spécialistes coûteux, des examens, etc. Elle encourage les médecins et les fournisseurs de soins de santé à choisir des traitements qui ont plus de chances de réussir à moindre coût.
Réduire les refus de remboursement
Les politiques de gestion de l'utilisation exigent des fournisseurs de soins de santé qu'ils soumettent des demandes de remboursement achevées, précises et bien étayées, qui sont moins susceptibles d'être refusées par les assureurs. Cela garantit que les patients bénéficient des prestations de santé auxquelles ils ont droit.
Prendre des décisions fondées sur les données
Grâce aux progrès réalisés dans le domaine du big data et des technologies analytiques, la gestion de l'utilisation garantit que les décisions relatives aux services médicaux sont précises et objectives. Elle permet aux assureurs et aux fournisseurs de soins de santé de s'associer pour prendre de meilleures décisions pour le patient et mieux gérer les coûts des soins de santé.
Standardisation des décisions
Les directives et critères fondés sur des preuves utilisés par les assureurs contribuent à normaliser les décisions relatives à la prestation de services. Ils offrent un service cohérent et largement prévisible aux consommateurs/patients.
Malgré son importance et ses avantages, la gestion de l'utilisation n'est pas sans défis.
Défis et limites de la gestion de l'utilisation
Le premier défi auquel est confronté le système de santé en matière de gestion de l'utilisation est le compromis entre coût et qualité.
Coût vs qualité
Si la gestion de l'utilisation est axée sur le contrôle des coûts, cela ne doit pas se faire au détriment de la qualité du service. Refuser des services pour contrôler les coûts peut nuire aux résultats pour les patients. La marge d'erreur dans de tels cas est extrêmement faible. Trouver le juste équilibre est un défi énorme et crucial.
Travail administratif
Une bonne gestion de l'utilisation nécessite des données sur lesquelles fonder les décisions. La collecte de ces données auprès de diverses parties prenantes, la maintenance des registres appropriés et leur analyse peuvent s'avérer fastidieuses. Toute erreur dans la documentation peut également entraîner des refus ou des retards.
Le défi que représentent les données et leur ampleur considérable ne peuvent être relevés par des efforts manuels.
Retards et insatisfaction des patients
Les autorisations et préautorisations des assurances sont soumises à des délais stricts.
Pour le patient, le moindre retard peut être critique. Le temps d'attente est frustrant. Les examens rétrospectifs peuvent entraîner le rejet des demandes de remboursement, obligeant le patient à payer de sa poche.
La gestion de l'utilisation peut être perçue comme une ingérence inutile par l'équipe médicale. Elle peut avoir l'impression que vous remettez en question son autonomie. Un processus d'envoi compliqué peut faire perdre un temps précieux au personnel médical, ce qui le frustre davantage.
Facteurs éthiques
Il existe un conflit d'intérêts fondamental entre le coût et la qualité dans le domaine des soins de santé. Les incitations financières liées à la baisse des demandes de remboursement peuvent avoir un impact sur les besoins médicaux des patients.
Il existe également des préoccupations éthiques concernant la confidentialité, la sécurité et la confidentialité des informations sensibles relatives aux patients.
Limites technologiques
La gestion de l'utilisation est un processus qui nécessite beaucoup de données. La technologie, les logiciels et l'infrastructure cloud nécessaires à ces systèmes analytiques avancés peuvent être prohibitifs pour les petites entreprises, les obligeant à effectuer cette tâche manuellement. Cela entraîne bien sûr des problèmes d'évolutivité, d'inefficacité et de retards.
D'autre part, la plupart des systèmes techniques actuels sont fragmentés en silos avec des structures de données disparates, ce qui rend le nettoyage et le prétraitement fastidieux.
Plusieurs de ces défis peuvent être surmontés grâce à un processus de gestion de l'utilisation clair et complet.
Comment créer un processus de gestion de l'utilisation
La création d'un programme solide de gestion de l'utilisation nécessite une approche stratégique et un outil complet de gestion de projet tel que ClickUp pour les soins de santé. Dans cette section, nous vous montrons comment vous pouvez utiliser les deux.
1. Définir les objectifs de gestion de l'utilisation
Au sein de votre organisation, définissez clairement les objectifs de vos efforts en matière de gestion de l'utilisation. Incluez la portée de la gestion de l'utilisation dans divers services et groupes de patients.
Si la maîtrise des coûts est votre objectif principal, réfléchissez aux compromis que vous êtes prêt à faire pour atteindre cet objectif. Ensuite, décomposez-le en cibles imbriquées, comme la réduction des réadmissions ou l'augmentation des scores CSAT parmi les patients.
ClickUp Objectifs est un excellent moyen de regrouper tous vos objectifs en un seul endroit. Vous pouvez également regrouper la progression réalisée dans le cadre des différentes tâches ou dossiers sur lesquels vous travaillez, ce qui vous permet de rationaliser la gestion de projet dans le domaine de la santé.
2. Établissez des directives claires en matière de gestion de l'utilisation
Ce sont les critères sur lesquels vous vous basez pour prendre vos décisions. La définition claire de ces paramètres garantit la cohérence de l'expérience pour le patient et les fournisseurs de services. Elle permet également de maintenir la qualité du service.
- Créez un plan détaillé pour chaque processus que vous devez suivre.
- Adoptez une approche centrée sur le patient, en donnant la priorité à ses préférences et à ses besoins.
- Attribuez les responsabilités aux bonnes personnes pour chaque étape du processus.
- Envisagez toutes les possibilités, même les plus infimes, et établissez des lignes directrices pour chacune d'entre elles. Par exemple, si vous documentez un processus d'autorisation, dessinez un organigramme détaillé.
Les tableaux blancs ClickUp offrent l'espace dynamique dont vous avez besoin pour réfléchir, itérer et concevoir vos processus. Utilisez-les pour concevoir des flux de travail infaillibles en collaboration avec divers intervenants et experts en la matière.
3. Constituez une équipe et donnez-lui les moyens d'agir
Les processus de gestion de l'utilisation nécessitent l'intervention de plusieurs personnes. Il est donc important de constituer une équipe multidisciplinaire et de veiller à ce qu'elle travaille efficacement ensemble.
Recrutement : embauchez des experts et des professionnels, tels que des médecins, des infirmières, des aides-soignants, etc. Il peut être utile qu'ils aient déjà une expérience dans la gestion de l'utilisation.
Attribuer : définir clairement les rôles et responsabilités de chaque personne. Par exemple, les demandes d'autorisation préalable doivent être téléchargées par les médecins, tandis que les gestionnaires de cas procèdent aux examens.
Utilisez les tâches ClickUp comme logiciel de gestion de projet de santé pour consolider toutes les informations relatives aux soins prodigués aux patients et aux demandes de remboursement. Utilisez les champs personnalisés pour suivre les données dont vous avez besoin. Par exemple, si vous souhaitez suivre les réadmissions, configurez cela comme menu déroulant ou type de tâche personnalisé.
Utilisez des statuts personnalisés pour refléter vos flux de travail. Partagez en toute sécurité ces vues des tâches avec les parties prenantes appropriées pour qu'elles puissent les examiner, les commenter, etc.
Collaborez : invitez les différentes parties prenantes à se familiariser avec la plateforme de collaboration. Encouragez-les à utiliser les Tableaux blancs, les cartes mentales, les chats, les commentaires, les Clips, etc. de ClickUp pour communiquer efficacement en temps réel ou de manière asynchrone. Montrez-leur les bonnes pratiques pour accélérer la prise de décision grâce à la collaboration.
Formation : organisez des programmes de formation continue pour tous les membres de l'équipe. Tenez à jour un registre des dernières procédures, des processus fondés sur des preuves, des lignes directrices et des bonnes pratiques. Utilisez ClickUp Docs pour organiser et publier ces informations. Partagez les données en toute sécurité et contrôlez l'accès à partir d'un tableau de bord d'administrateur central.
Créez des checklists de tâches ClickUp pour garantir la cohérence de l'exécution des processus. Créez des modèles à partir de vos checklists personnalisées et appliquez-les automatiquement à chaque tâche selon vos besoins.
4. Mettre en place une gestion efficace des données
Votre programme de gestion de l'utilisation doit s'appuyer sur une base de données solide. Voici quelques facteurs clés à prendre en compte.
Identifiez les données dont vous avez besoin : vous pourriez avoir besoin d'indicateurs tels que les taux d'admission, les taux de réadmission, les procédures médicales proposées, le coût par cas, etc. Configurez des champs personnalisés pour suivre toutes ces données.
Automatisez les tâches : configurez les automatisations ClickUp pour effectuer des calculs, déclencher des rappels, etc. afin d'améliorer l'utilisation des ressources.
Par exemple, automatisez le flux de travail pour calculer le coût par cas lorsqu'il y a un changement de statut.
Créez des tableaux de bord : configurez des tableaux de bord ClickUp en fonction des indicateurs qui vous importent. Personnalisez les widgets pour suivre les indicateurs en temps réel et apporter les ajustements nécessaires.
5. Réévaluez régulièrement
Même les meilleurs processus doivent s'adapter aux changements et évoluer avec le temps. Mettez donc en place des processus d'amélioration continue.
- Surveillez régulièrement les indicateurs clés.
- Recueillez les commentaires de toutes les parties prenantes, patients, fournisseurs de soins, personnel administratif, etc. Utilisez ClickUp Formulaires pour automatiser ce processus et intégrer les commentaires dans le processus.
- Intégrez des sources de données externes pour bénéficier d'une visibilité contextuelle et holistique. Par exemple, si vous stockez des copies de vos politiques dans Google Drive ou Dropbox, intégrez-les dans ClickUp pour bénéficier d'une recherche universelle sécurisée.
- Évaluez la conformité de vos processus et politiques avec les cadres réglementaires en constante évolution dans les domaines des soins de santé, des produits pharmaceutiques, des technologies et de la confidentialité des données.
Améliorez vos processus en fonction de vos conclusions. Utilisez un bon logiciel de gestion des patients et mettez en place des expériences fluides.
Si vous vous sentez dépassé par l'ampleur de cette activité, nous vous comprenons.
Exemples de gestion de l'utilisation
La gestion de l'utilisation est un processus complexe et sophistiqué, qui nécessite de grandes équipes pour être mis en œuvre efficacement. Voici quelques exemples de processus plus modestes pour vous aider à démarrer.
Exemple d'examen rétrospectif
La gestion de l'utilisation fait partie intégrante de toute intervention chirurgicale. Au cours de l'examen, l'évaluateur procédera comme suit :
- Recommandations : prendre des décisions concernant l'approbation, le refus ou la mise en attente des demandes de remboursement.
- Examen des dossiers médicaux : évaluation des données issues du résumé de sortie, de la rééducation, des recommandations des médecins, etc.
- Examen des données relatives aux demandes de remboursement : étude des formulaires de demande de remboursement afin de déterminer la pertinence du traitement, d'identifier les procédures inutiles, les séjours hospitaliers excessivement longs, etc.
Exemple d'examen simultané
Les examens simultanés ont lieu lorsque le gestionnaire de soins effectue des tâches de gestion de l'utilisation pendant que le traitement médicamenteux est en cours. Cela implique :
- Suivi : organisation des services de réadaptation, des traitements médicamenteux, du suivi régulier ou des examens médicaux afin de prévenir les réadmissions.
- Gestion des cas : coordonner les soins afin de garantir que les patients reçoivent les soins appropriés au moment opportun.
- Examen de la durée du séjour : examiner chaque jour le statut du séjour à l'hôpital afin de s'assurer qu'il est cliniquement justifié.
- Planification de la sortie : travailler avec les équipes soignantes pour coordonner la planification de la sortie et la continuité des soins selon les besoins.
Exemple d'examen prospectif
Une procédure, telle qu'une IRM ou une biopsie, nécessite souvent l'autorisation préalable de la compagnie d'assurance. Dans ce cas, la procédure est la suivante :
- Approbation/refus : si tous les critères sont remplis, le gestionnaire de cas approuve la demande. Dans le cas contraire, il peut recommander d'autres traitements.
- Demande : l'équipe médicale soumet une demande.
- Évaluation : le gestionnaire de cas examine les données passées du patient et ses besoins actuels à la lumière des normes médicales et des directives politiques.
En plus de ce qui précède, plusieurs nouvelles approches en matière d'utilisation sont en train d'émerger.
Tendances en matière de gestion de l'utilisation
Le secteur des soins de santé évolue selon trois axes : les relations avec les patients, les modèles de soins et les avancées technologiques.
Relation avec les patients
L'éducation des patients devient de plus en plus importante à travers le monde. Les patients demandent, à juste titre, des informations précises sur la nature et les conséquences des soins qui leur sont prodigués. Par conséquent, outre le fournisseur de soins de santé, si l'assureur participe à la décision, les patients exigent également d'être informés de manière transparente des décisions prises.
✅ Gardez une longueur d'avance sur cette tendance en :
- Impliquer le patient de manière significative et empathique dès le début
- Créez une culture de transparence au sein de votre organisation, qui s'étend également aux patients.
- Mettre en place des outils et des tableaux de bord pour prendre des décisions objectives et efficaces en matière de soins aux patients.
Soins axés sur la valeur
Le nouveau modèle axé sur la valeur privilégie les approches proactives et préventives en matière de soins de santé. Il recommande des examens réguliers, une surveillance, le bien-être mental, etc. afin de réduire au minimum les admissions à l'hôpital, tout en améliorant les résultats en matière de santé.
Pour les patients qui choisissent ce modèle, les assureurs élaborent des polices intégrant une gestion prospective de l'utilisation afin de minimiser les coûts des soins ainsi que les primes d'assurance.
✅ Intégrez les soins axés sur la valeur en :
- Renforcer les politiques de soins préventifs
- Construire une base fondée sur les données pour les examens prospectifs
- Repenser les soins et encourager les bons indicateurs
Progrès technologiques
Les technologies médicales et les données de santé ont connu une croissance exponentielle au cours des dernières années. Avec la popularité croissante des appareils portables et des trackers, les assureurs ont beaucoup à apprendre. Tirez parti de la technologie en :
- Collecte, nettoyage, normalisation et utilisation de toutes les données disponibles
- Utilisation d'analyses avancées et de modèles préventifs pour la gestion de l'utilisation
- Automatisation des processus qui ne nécessitent pas d'intervention humaine
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Après la COVID, le paysage des soins de santé s'est transformé. L'importance de la santé mentale est devenue plus évidente (même sur le lieu de travail, par exemple). Les soins de santé préventifs sont désormais une priorité pour la plupart des gens. La surveillance des indicateurs de santé, à l'aide d'appareils portables ou de tests à domicile, est désormais incontournable.
Ces changements offrent aux assureurs une opportunité incroyable d'optimiser l'utilisation des ressources ainsi que les résultats pour les patients. Pour saisir cette opportunité, les organismes de gestion de l'utilisation des ressources ont besoin des outils adéquats.
ClickUp est conçu exactement dans ce but. Ce logiciel conforme aux normes SOC2 et HIPAA vous offre un contrôle total sur les données et l'expérience des patients. Il effectue facilement la connexion avec les différentes parties prenantes, permettant une collaboration en temps réel. Il aide les équipes soignantes à analyser les données et à prendre des décisions qui donnent la priorité aux soins prodigués aux patients.
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