Les moments de votre vie où vous avez besoin de soins médicaux ne sont généralement pas des situations idéales. Et parfois, le labyrinthe de la prestation de soins de santé ne fait qu'aggraver la situation. Courir entre les prestataires de soins, les équipes administratives, les centres de chirurgie ambulatoire, les compagnies d'assurance, les pharmacies, les fournisseurs, etc. peut être éprouvant. Il peut être éprouvant de courir entre les prestataires de soins, les équipes administratives, les centres de chirurgie ambulatoire, les compagnies d'assurance, les pharmacies, les fournisseurs de technologie, etc.
Une gestion de l'utilisation des soins de santé efficace peut simplifier les choses pour les professionnels de la santé et les personnes en quête de soins. Si elle est bien exécutée, elle peut jouer un rôle essentiel dans l'amélioration de l'expérience globale de toutes les personnes impliquées et dans l'amélioration des résultats pour les patients.
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**Qu'est-ce que la gestion de l'utilisation ?
La gestion de l'utilisation dans les soins de santé est l'ensemble des paramètres utilisés pour garantir la nécessité, l'efficacité et la rentabilité de la prestation des services de soins de santé.
Dans une étude sur le rôle de la gestion de l'utilisation dans les soins de santé les chercheurs déclarent
>> La gestion de l'utilisation s'appuie sur l'accumulation progressive d'expériences et de données qui suggèrent que les évaluations externes de l'adéquation des services médicaux proposés peuvent influencer de manière constructive la manière dont les soins sont fournis et, par conséquent, contribuer à limiter les coûts des soins de santé
Une brève histoire de la gestion de l'utilisation
Mais tout d'abord, une petite leçon d'histoire.
Dans la période qui a suivi la dépression aux États-Unis, l'assurance privée s'est imposée comme le moyen le plus populaire de financer les soins de santé. Au cours de cette période, plusieurs tendances clés sont apparues.
- Les coûts des soins de santé ont fortement augmenté. Dans les années 50, le gouvernement fédéral s'est inquiété de l'escalade des coûts, ce qui l'a incité à travailler à la maîtrise des coûts
- L'implication des employeurs a suivi dans les années 60, lorsque plusieurs grandes organisations - qui payaient l'assurance - ont mis en place leurs propres programmes de gestion de l'utilisation pour les avantages sociaux des employés
- D'autre part, des études ont montré que plusieurs procédures ou traitements médicaux recommandés étaient inutiles. Cette situation a été considérée comme un collaborateur important dans le gonflement des coûts des soins de santé. L'éducation des patients est devenue un élément essentiel de la prestation des services médicaux
- En conséquence, les consommateurs, les tiers payeurs et les fournisseurs prestataires avaient besoin d'un processus complet pour s'assurer que tous les services étaient nécessaires, appropriés et rentables
C'est ainsi qu'est née la gestion de l'utilisation des soins de santé telle que nous la connaissons aujourd'hui.
Importance de la gestion de l'utilisation
Par essence, la gestion de l'utilisation est le processus d'évaluation objective des décisions relatives à la prestation des soins de santé. Elle est importante pour diverses raisons, notamment :
Le contrôle des coûts : Les coûts des soins de santé ont augmenté de façon spectaculaire depuis que l'assurance est devenue le modèle de facto. Il est donc nécessaire d'examiner de près les hospitalisations, les tests et les procédures inutiles, ce qui donne lieu à la gestion de l'utilisation.
L'évaluation permanente : La prestation de services de santé nécessite un certain niveau de surveillance, que la gestion de l'utilisation offre. Elle évalue les décisions tout au long du processus, garantissant ainsi un apprentissage et une amélioration continus.
Coordination des soins : Avec de multiples intervenants impliqués dans le processus de prestation de soins de santé, la gestion de l'utilisation sert de point de coordination des soins pour les patients.
Technologie avancée : La technologie moderne a permis de trouver des moyens moins coûteux et plus précis de capturer et d'analyser les données à grande échelle. Des intégrations simples avec logiciel de gestion de clinique rendent les examens efficaces, rentables et évolutifs.
En tant que processus hautement critique, différentes organisations adoptent des approches différentes pour exécuter la gestion de l'utilisation. Voyons comment.
Types de gestion de l'utilisation dans les soins de santé
Fondamentalement, la gestion de l'utilisation est de trois types : L'examen rétrospectif, l'examen simultané et l'examen prospectif.
Examen rétrospectif
La gestion de l'utilisation a commencé par un processus rétrospectif, dans le cadre duquel les réviseurs examinent les données historiques afin d'évaluer la pertinence des soins dispensés au patient. Après que le fournisseur a été prestataire, les examinateurs se penchent sur :
- les demandes de remboursement pour détecter d'éventuelles erreurs de facturation, des activités frauduleuses, une surutilisation, etc.
- Les dossiers médicaux pour vérifier la pertinence du traitement, le respect des normes, la conformité, etc.
- Les modèles pour comprendre l'utilisation et le potentiel des services de santé préventifs
Examen simultané
L'examen simultané a lieu pendant la prestation de services. À ce moment-là, les gestionnaires de cas contrôlent les soins en cours pour s'assurer qu'ils restent appropriés et nécessaires. Il s'agit notamment de :
- la gestion des cas et la coordination pour s'assurer que les patients reçoivent les bons soins au bon moment
- la gestion des cas et la coordination pour s'assurer que les patients reçoivent les bons soins au bon moment
- La planification de la sortie et les abonnements si nécessaire
Examen prospectif
Les examens prospectifs sont un phénomène plus récent. Il s'agit d'une sorte de processus prédictif de gestion de l'utilisation mené avant que le service médical ne soit fourni. Les fournisseurs prestataires évaluent les options de traitement proposées et les autorisent au préalable. Les examens prospectifs sont principalement de deux types.
- Pré-autorisation : Évaluation et approbation de certaines procédures en fonction des besoins médicaux du patient et des critères de la police d'assurance
- Examen de l'admission : Évaluation de la nécessité ou de la justification clinique de l'admission à l'hôpital dans le cadre du système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés
Il est important de noter que ces trois types de gestion de l'utilisation ne s'excluent pas mutuellement. Les assureurs peuvent effectuer un ou plusieurs de ces types de gestion pour chaque cas afin de s'assurer de leur exhaustivité et de leur efficacité.
Par exemple, ils peuvent procéder à des examens concomitants d'une procédure faisant l'objet d'une autorisation préalable pour s'assurer qu'elle est exécutée comme prévu. Ou encore, à la suite d'un examen rétrospectif postopératoire, l'assureur peut établir des forfaits prospectifs pour les procédures de suivi.
Voici pourquoi cela peut être bénéfique.
Avantages d'une gestion efficace de l'utilisation
L'objectif fondamental de la gestion de l'utilisation dans le secteur des soins de santé est de maîtriser les coûts. Cependant, elle offre bien d'autres avantages aux patients, aux fournisseurs prestataires de soins, aux compagnies d'assurance et aux employeurs/tiers payeurs.
Fournir des soins médicaux appropriés
Même si l'accent est mis sur la maîtrise des coûts, l'utilisation vise à garantir que les soins de santé fournis sont appropriés et nécessaires. Le résultat est que les patients sont mieux servis à long terme, ce qui se traduit par de meilleurs résultats en matière de santé.
Éliminer le gaspillage des services
La gestion de l'utilisation sert de double contrôle de la nécessité médicale et de l'efficacité des services. Elle permet également d'éviter que les patients ne soient inutilement orientés vers des spécialistes, des tests, etc. coûteux. Elle encourage les médecins et les fournisseurs, prestataires de soins de santé à choisir des voies de traitement ayant une plus grande probabilité de réussite à moindre coût.
Réduire les refus de remboursement
Les politiques de gestion de l'utilisation exigent des fournisseurs prestataires de soins de santé qu'ils soumettent des demandes de remboursement complètes, achevées et bien assistées, qui sont moins susceptibles d'être refusées par les assureurs. Cela garantit que les patients reçoivent les prestations de santé qui leur reviennent de droit.
Prendre des décisions fondées sur des données
Grâce aux progrès des technologies de big data et d'analyse, la gestion de l'utilisation garantit que les décisions relatives aux services médicaux sont précises et objectives. Elle permet aux assureurs et aux fournisseurs, prestataires de soins de santé de s'unir pour prendre de meilleures décisions pour le patient et mieux gérer les coûts des soins de santé.
Normaliser les décisions
Les lignes directrices et les critères fondés sur des données probantes utilisés par les assureurs permettent de normaliser les décisions relatives à la prestation de services. Ils offrent un service cohérent et largement prévisible aux consommateurs/patients.
Malgré son importance et ses avantages, la gestion de l'utilisation n'est pas sans poser de problèmes.
Défis et limites de la gestion de l'utilisation
Le premier et principal défi auquel est confronté le système de santé en matière de gestion de l'utilisation est la corde raide entre les coûts et la qualité.
Coût vs. qualité
Si la gestion de l'utilisation est axée sur le contrôle des coûts, cela ne doit pas se faire au détriment de la qualité des services. Refuser des services pour des raisons de contrôle des coûts peut avoir des conséquences négatives sur les résultats des patients. La marge d'erreur dans de tels cas est extrêmement faible. Trouver le bon équilibre est un défi énorme et crucial.
Mon travail administratif
Une bonne gestion de l'utilisation nécessite des données sur lesquelles des décisions peuvent être prises. La collecte de ces données auprès des différentes parties prenantes, la maintenance des dossiers appropriés et leur analyse peuvent s'avérer fastidieuses. Toute erreur dans la documentation peut également entraîner des refus ou des retards.
Les efforts manuels ne permettent pas de relever le défi des données et de son ampleur.
Retards et mécontentement des patients
Les autorisations d'assurance et les préautorisations sont soumises à des contraintes de temps.
Pour le patient, le moindre retard peut être critique. Le temps d'attente est frustrant. Les examens rétrospectifs peuvent conduire à des refus de remboursement, obligeant le patient à payer de sa poche.
La gestion de l'utilisation peut être ressentie comme une ingérence inutile par l'équipe médicale. Elle peut avoir l'impression que vous remettez en cause son autonomie. Un processus d'envoi compliqué peut faire perdre un temps précieux à l'équipe médicale, ce qui la frustre encore davantage.
Facteurs éthiques
Il existe un conflit d'intérêt fondamental entre le coût et la qualité des soins de santé. Les incitations financières liées à la diminution des demandes de remboursement peuvent avoir un impact sur les besoins médicaux du patient.
Il existe également des préoccupations éthiques concernant la confidentialité, la sécurité et la protection des informations sensibles sur les patients.
Limites technologiques
La gestion de l'utilisation est un processus gourmand en données. La technologie, les logiciels et l'infrastructure cloud nécessaires à ces systèmes analytiques avancés peuvent être prohibitifs pour les petites entreprises, les poussant à effectuer cette tâche manuellement. Cela entraîne bien sûr des problèmes d'évolutivité, d'inefficacité et de retards.
D'autre part, la plupart des systèmes techniques actuels sont fragmentés en silos avec des structures de données disparates, ce qui rend le nettoyage et le prétraitement pénibles.
Plusieurs de ces difficultés peuvent être surmontées grâce à un processus de gestion de l'utilisation clair et approfondi.
Comment créer un processus de gestion de l'utilisation
La création d'un solide programme de gestion de l'utilisation nécessite une approche stratégique et un outil de gestion de projet complet tel que ClickUp pour les soins de santé . Dans cette section, nous montrons comment vous pouvez utiliser les deux.
1. Définir les objets de la gestion de l'utilisation
Au sein de votre organisation, définissez clairement les objectifs de vos efforts de gestion de l'utilisation. Inclure la portée de la gestion de l'utilisation dans les différents services et groupes de patients.
Si la maîtrise des coûts est votre objectif principal, réfléchissez aux compromis que vous êtes prêt à faire pour atteindre cet objectif. Ensuite, décomposez-le en cibles imbriquées, comme la minimisation des réadmissions ou l'augmentation des scores CSAT chez les patients.
ClickUp Objectifs est un excellent moyen de maintenir toutes vos cibles en un seul endroit. Vous pouvez également regrouper les progrès réalisés dans les différentes tâches ou dossiers sur lesquels vous travaillez, ce qui vous permet de rationaliser votre travail gestion de projet dans le domaine de la santé .
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Cibles, objectifs, suivi de la progression, et plus encore en un seul endroit
2. Définir des paramètres de gestion de l'utilisation sans ambiguïté
Il s'agit des critères sur la base desquels vous prenez des décisions. Le fait de paramétrer clairement ces lignes directrices garantit la cohérence de l'expérience pour le patient et les fournisseurs, prestataires de services. Cela permet également de maintenir la qualité du service.
- Créez un plan étape par étape pour chaque processus à suivre
- Adoptez une approche centrée sur le patient en faisant cela, donnez la priorité à ses préférences et à ses besoins
- Attribuez des responsabilités aux personnes compétentes pour chaque partie du processus
- Envisagez chaque petite possibilité et établissez des paramètres à cet effet. Par exemple, si vous documentez un processus d'autorisation, dessinez un organigramme détaillé Tableaux blancs ClickUp offrent le canevas dynamique dont vous avez besoin pour faire du brainstorming, de l'itération et concevoir vos processus. Utilisez-le pour concevoir des flux de travail infaillibles en collaboration avec diverses parties prenantes et experts en la matière.
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quelle que soit la complexité du processus, dessinez-le sur les tableaux blancs ClickUp_
3. Constituer une équipe et lui donner les moyens d'agir
Les processus de gestion de l'utilisation font appel à de nombreuses personnes. Il faut donc réunir une équipe pluridisciplinaire et veiller à ce qu'elle travaille bien ensemble.
Recruter : Embauchez des experts et des professionnels, tels que des médecins, des infirmières, des aides-soignants, etc. Il peut être utile qu'ils aient déjà une expérience de la gestion de l'utilisation.
Attribuer : Définissez clairement les rôles et les responsabilités de chacun. Par exemple, les demandes d'autorisation préalable doivent être téléchargées par les médecins, tandis que les gestionnaires de cas procèdent à des examens.
Utiliser Tâches ClickUp comme votre logiciel de gestion de projet dans le domaine de la santé pour consolider toutes les informations concernant les soins aux patients et les demandes de remboursement. Utilisez des champs personnalisés pour suivre les données dont vous avez besoin. Par exemple, si vous souhaitez suivre les réadmissions, définissez-le comme un menu déroulant personnalisé ou un type de tâche.
Utilisez des statuts personnalisés pour refléter vos flux de travail. Partagez en toute sécurité ces affichages de tâches avec les parties prenantes concernées pour examen, commentaires, etc.
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Environnement de travail virtuel et accès aux données pour les organismes de santé avec ClickUp
Collaborez : Invitez les différentes parties prenantes à s'habituer à la plateforme de collaboration. Encouragez-les à utiliser les Tableaux blancs, Cartes mentales, Chats, Commentaires, Clips, etc. de ClickUp pour communiquer efficacement en temps réel ou de manière asynchrone. Montrez-leur les bonnes pratiques pour accélérer les décisions grâce à la collaboration.
Former : Menez des programmes de formation continue pour tous les membres de l'équipe. Tenez un registre à jour des dernières procédures, des processus fondés sur des données probantes, des lignes directrices et des bonnes pratiques. Utiliser ClickUp Docs pour rassembler et publier ces informations. Partagez les données en toute sécurité et contrôlez l'accès à partir d'un tableau de bord administrateur central.
Créer Checklists de tâches ClickUp pour assurer la cohérence de l'exécution du processus. Créez des modèles à partir de vos checklists personnalisées et appliquez-les automatiquement à chaque tâche selon vos besoins.
4. Paramétrer une gestion efficace des données
Votre programme de gestion de l'utilisation a besoin d'une base de données solide. Voici quelques facteurs clés à prendre en compte.
Identifier les données dont vous avez besoin : Vous pourriez avoir besoin d'indicateurs tels que les taux d'admission, les taux de réadmission, les procédures médicales proposées, le coût par cas, etc. Configurez des champs personnalisés pour assurer le suivi de ces données.
Automatisation des tâches : Paramétrez des Automatisations ClickUp pour effectuer des paramètres, déclencher des rappels, etc. afin d'améliorer la qualité de vos données l'utilisation des ressources .
Par exemple, automatisation du flux de travail pour calculer le coût par cas en cas de changement de statut.
Créer des tableaux de bord : Paramétrez les tableaux de bord ClickUp en fonction des indicateurs qui sont importants pour vous. Personnalisez les widgets pour suivre les indicateurs en temps réel et faites des ajustements en conséquence.
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Suivez les indicateurs de gestion de l'utilisation avec les tableaux de bord ClickUp
5. Réévaluer régulièrement
Même les meilleurs processus doivent s'adapter aux changements et évoluer avec le temps. Mettez donc en place des paramètres d'amélioration continue.
- Contrôlez régulièrement les indicateurs clés
- Sollicitez le retour d'information de toutes les parties prenantes, patients, fournisseurs de soins, personnel administratif, etc. UtilisezFormulaires ClickUp pour automatiser cette étape et intégrer le retour d'information dans le processus
- Intégrez des sources de données externes pour une visibilité contextuelle et holistique. Par exemple, si vous stockez des copies de vos politiques dans Google Drive ou Dropbox, intégrez-les dans ClickUp pour une recherche universelle sécurisée
- Évaluez vos processus et politiques pour vous assurer qu'ils sont conformes aux cadres réglementaires en constante évolution dans les domaines de la santé, des produits pharmaceutiques, de la technologie et de la confidentialité des données
Améliorez vos processus en fonction de vos conclusions. Utilisez de bonnes logiciel de gestion des patients et de mettre en place des paramètres transparents.
Si vous vous sentez dépassé par l'ampleur de cette activité, nous vous comprenons.
Exemples de gestion de l'utilisation
La gestion de l'utilisation est un processus complexe et sophistiqué, qui nécessite de grandes équipes pour être mis en œuvre efficacement. Voici quelques exemples de processus plus modestes pour vous permettre de commencer.
Exemple d'examen rétrospectif
La gestion de l'utilisation est par pour le déroulement de toute procédure chirurgicale. Au cours de l'examen, l'examinateur procède à ce qui suit :
- Recommandations : Prendre des décisions concernant l'approbation, le refus ou la mise en attente des demandes
- Examen des dossiers médicaux : Évaluation des données du résumé de sortie, de la réadaptation, des recommandations du médecin, etc.
- Examen des données relatives aux demandes d'indemnisation : Étude du formulaire de demande de remboursement pour comprendre la pertinence du traitement, identifier les procédures inutiles, les séjours hospitaliers indûment longs, etc.
Exemple d'examen simultané
Les examens simultanés ont lieu lorsque le gestionnaire de soins effectue des tâches de gestion de l'utilisation pendant que le médicament est en cours. Il s'agit de :
- Surveillance : L'organisation de services de réadaptation, de médicaments, d'une surveillance régulière ou de bilans de santé pour éviter les réadmissions
- La gestion de cas : la coordination des soins pour s'assurer que les patients reçoivent les bons soins au bon moment
- **Révision de la durée du séjour : revoir chaque jour le statut du séjour à l'hôpital pour s'assurer qu'il est cliniquement justifié
- Planification des sorties : Mon travail avec les équipes de soins pour coordonner la planification de la sortie et la continuité des soins si nécessaire
**Exemple d'examen rétrospectif
Une procédure, comme une IRM ou une biopsie, nécessite souvent une autorisation préalable de la compagnie d'assurance. Dans ce cas, la procédure est la suivante :
- Approbation/déclin : Si tous les critères correspondent, le gestionnaire de cas approuve la demande. Dans le cas contraire, il peut recommander d'autres traitements
- Demande : L'équipe médicale soumet une demande
- Évaluation : Le gestionnaire de cas examine les données antérieures et les besoins actuels du patient par rapport aux normes médicales et aux lignes directrices de la politique
En plus de ce qui précède, plusieurs nouvelles approches de l'utilisation sont en train d'évoluer.
Tendances de la gestion de l'utilisation
Le secteur des soins de santé évolue sur trois plans : Les relations avec les patients, les modèles de soins et les avancées technologiques.
La relation avec le patient
L'éducation des patients devient de plus en plus cruciale dans le monde entier. Les patients s'interrogent, à juste titre, sur la nature exacte et les conséquences des soins qui leur sont prodigués. Par conséquent, outre le fournisseur de soins de santé, si l'assureur est impliqué dans la décision, les patients exigent d'être également informés de leurs décisions en toute transparence.
✅ Restez à l'avant-garde de cette tendance en :
- Engageant le patient de manière significative et empathique dès le départ
- Instaurant une culture de la transparence au sein de votre organisation, qui s'étend également au patient
- Paramétrant des outils et des tableaux de bord pour prendre des décisions objectives et efficaces autour de la prise en charge du patient
Soins fondés sur la valeur
Le modèle émergent basé sur la valeur donne la priorité aux approches proactives et préventives des soins de santé. Il recommande des examens réguliers, un suivi, un bien-être mental, etc. afin de minimiser les admissions à l'hôpital tout en améliorant les résultats en matière de santé.
Pour les patients qui choisissent ce modèle, les assureurs conçoivent des politiques intégrant une gestion prospective de l'utilisation afin de minimiser les coûts des soins ainsi que les primes d'assurance.
✅ Incorporer les soins fondés sur la valeur en :
- Renforçant les politiques de soins préventifs
- Construisant une base de données pour les examens prospectifs
- Redéfinir les soins et encourager les bons indicateurs
Avancées technologiques
La technologie médicale et les données de santé ont connu une croissance exponentielle au cours des dernières années. Alors que les wearables et les trackers gagnent en popularité, les assureurs peuvent apprendre beaucoup de choses. Tirez parti de la technologie en :
- Collectant, nettoyant, normalisant et utilisant toutes les données disponibles
- Utiliser des analyses avancées et des modèles préventifs pour la gestion de l'utilisation
- Automatisant les processus qui ne nécessitent pas de perspicacité humaine
Setup an Unshakeable Tech Foundation for Your Healthcare Org with ClickUp (Installation d'une base technologique inébranlable pour votre organisation de soins de santé avec ClickUp)
Après le COVID, le paysage des soins de santé s'est transformé. L'importance de la santé mentale est devenue plus évidente (même sur les lieux de travail, par exemple). Les soins de santé préventifs sont désormais une priorité pour la plupart. Le suivi des indicateurs de santé, à l'aide de wearables ou de tests à domicile, sont désormais des enjeux de table.
Ces changements donnent aux assureurs une incroyable opportunité d'optimiser l'utilisation ainsi que les résultats pour les patients. Pour saisir cette opportunité, les organisations de gestion de l'utilisation ont besoin des bons outils.
ClickUp est conçu pour être exactement cela. Les systèmes SOC2 et Logiciel conforme à l'HIPAA vous permet d'achever le contrôle des données et de l'expérience des patients. Il connecte les différentes parties prenantes sans effort, permettant une collaboration en temps réel. Il aide les équipes de soins à analyser les données et à prendre des décisions qui donnent la priorité aux soins des patients.
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