Como escrever notas de sabão (com exemplos)

Você sabia que os profissionais de saúde veem 20 a 30 pacientes em média, todos os dias?

Esse número só aumentará à medida que o mercado global de consultas on-line de US$ 9,46 bilhões se expandir. Estratégias eficientes de tomada de notas estão se tornando imprescindíveis, em vez de serem boas, para gerenciar com eficácia um grande volume de informações sobre os pacientes e fornecer diagnósticos e planos de tratamento precisos.

E é aí que a metodologia SOAP faz toda a diferença.

Embora seja um método amplamente reconhecido abordagem de tomada de notas para os profissionais de saúde, as notas SOAP exigem um entendimento abrangente para garantir um atendimento adequado. Este guia mostrará a você como escrever notas SOAP. Desde os conceitos básicos e a aplicação até a superação de desafios, abordaremos tudo o que você precisa saber sobre a metodologia SOAP.

O que é uma nota SOAP?

Uma nota SOAP é um registro médico orientado a problemas que os profissionais de saúde usam para documentar as consultas e sessões clínicas dos pacientes. Entre vários métodos de anotação, como o Anotações de Cornell , método de esboço e abordagem de mapeamento **O SOAP é mais adequado para consultas médicas.

SOAP é um acrônimo para quatro títulos: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Planejamento. A abordagem começa com o que o paciente está sentindo e termina com um plano de ação informado para garantir a prestação de um atendimento da mais alta qualidade.

Noções básicas de redação de notas SOAP

Visão geral do processo SOAP:

• **Subjetivo: A queixa principal do paciente, como ela se desenvolveu e todo o histórico relevante, como registros médicos, medicação em andamento, estado mental etc.
• Objetivo: Sinais vitais, testes diagnósticos, resultados laboratoriais, etc.
• Avaliação: Um diagnóstico e achados documentados
• **Planejamento: Próximas etapas, como prescrição, testes de acompanhamento, consulta ou encaminhamento, etc.

Com uma breve visão geral da abordagem, aqui está um detalhamento do formato da nota SOAP com exemplos para ajudá-lo a entender sua finalidade:

S: Subjetivo

Esse título da nota SOAP registra os pontos de vista ou sentimentos pessoais do paciente.

O objetivo fundamental do cabeçalho "Subjetivo" é entender o(s) problema(s), os sintomas e sua evolução conforme descritos pelo paciente. Os profissionais médicos geralmente incluem aqui citações diretas do paciente.

Esses são os três aspectos principais que você deve documentar aqui:

Parte I: Queixa principal

Esse é o principal problema do paciente e serve como tópico principal da nota. Pode ser um sintoma, uma condição ou o diagnóstico de um cliente anterior que explica por que ele o procurou.

Lembre-se de que o paciente pode ter mais de uma queixa principal.

Parte II: Desenvolvimento da doença atual

Aqui, você deve registrar como a situação se desenvolveu e o que a influenciou. Para manter a relevância e sua notas organizadas aqui está o que os clínicos e terapeutas devem registrar:

• Início: Quando a queixa principal começou?
• Localização: Onde está localizada a dor ou o problema?
• Duração: Há quanto tempo o paciente está enfrentando esse problema?
• Caracterização: Como o paciente descreve o problema?
• Fatores aliviadores e agravantes: O que melhora ou piora a condição?
• Radiação: Se for dor, ela se move ou permanece em um único local?
• Fator temporal: O problema é pior (ou melhor) em um determinado momento do dia?
• Gravidade: Em uma escala de 1 a 10, sendo 1 a menor e 10 a pior, como o paciente classifica a queixa principal?

Parte III: Registro do histórico

Aqui está o que deve ser incluído:

• Histórico médico: Registre as condições médicas atuais ou passadas
• Família: Reúna o histórico familiar pertinente com base na natureza da condição
• Cirúrgico: Documente detalhes sobre cirurgias recentes
• Social: Adicione informações relevantes sobre o ambiente, hábitos alimentares, atividades físicas e estado mental
• Medicamentos e alergias atuais: Certifique-se de anotar a medicação atual com a dosagem e as alergias

Cada uma dessas seções geralmente ajuda a descobrir sintomas não mencionados de outra forma pelo paciente, como perda de peso, dor abdominal, flutuações emocionais ou problemas musculares.

Aqui estão três exemplos de queixas principais:

• Médico: O paciente reclama de dor de cabeça intensa e náusea
• Terapia: O paciente relata estar se sentindo ansioso e sobrecarregado por causa de uma entrevista de emprego que se aproxima
• Geral: O paciente afirma que tem tido dificuldade para dormir

Em seguida, registre o histórico e o desenvolvimento da queixa principal.

O: Objetivo

Isso envolve a coleta de dados mensuráveis do paciente por meio de instrumentos, relatórios e exames.

Aqui estão as principais formas de dados objetivos:

Para médicos

• Sinais vitais: Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio
• Achados do exame físico: Aparência, comportamento e resultados de exames físicos, como sensibilidade, sensibilidade e principais áreas de dor
• Exames laboratoriais: Relatórios de exames de sangue, análise de urina e outros resultados laboratoriais relevantes
• Resultados de imagem: Raios X, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e ultrassonografia
• Outros dados de diagnóstico: Eletrocardiogramas (ECGs), testes de função pulmonar e avaliações psicológicas
• Revisão de arquivos anteriores: Reconhecimento e transferência de registros e recomendações compartilhados por médicos anteriores

Para terapeutas

• Aparência e comportamento: Contato visual, linguagem corporal e apresentação geral
• Padrões de fala: Qualquer hesitação, fala rápida ou tom vocal incomum
• Processos de pensamento: Capacidade de manter-se no tópico, organizar pensamentos e resolver problemas
• Humor e afeto: O estado emocional do paciente e como ele o expressa
• Comportamento: Qualquer comportamento incomum ou significativo durante a sessão
• Achados do exame do estado mental: Resultados de testes e pesquisas sobre orientação, memória, atenção e outras funções cognitivas

O foco principal por trás do cabeçalho objetivo é registrar sinais e evidências factuais que o ajudem a correlacionar as queixas e os sintomas do paciente.

Aqui está um exemplo relevante para os médicos:

• Sinais vitais: PA 120/80 mmHg, FC 80 bpm, FR 18 respirações/min, Temp 98,6°F, O2 Sat 98% em ar ambiente
• Exame físico: Alerta e orientado x3, sem sofrimento agudo, sons cardíacos regulares, pulmões claros à ausculta, abdômen macio e não sensível, sem edema nas extremidades
• Resultados laboratoriais: WBC 8.000/mm³, Hb 12 g/dL, Hct 36%, Plt 200.000/mm³
• Exame de imagem: Radiografia de tórax normal

Aqui está um exemplo para os terapeutas:

• Aparência do cliente: Vestido formalmente, fez bom contato visual, parecia ansioso
• **Fala: clara, coerente, levemente pressionada
• Humor e afeto: Relatou estar se sentindo deprimido e irritado
• Comportamento: Inquieto, mexendo com as mãos
• Estado mental: Orientado para pessoa, lugar e tempo

Embora os achados objetivos sejam numerosos, mantenha suas anotações focadas na queixa principal para evitar sobrecarga de informações.

A: Avaliação

O terceiro elemento é o produto das seções subjetivas e objetivas. Os profissionais médicos devem registrar uma avaliação do estado do paciente. Ela envolve as três etapas a seguir:

1. Correlação das anotações subjetivas com os registros objetivos
2. **Revisão das possíveis interações dos problemas, caso haja várias reclamações
3. **Anotação de mudanças no status dos problemas ao longo do tempo

Para registrar a avaliação, esta é a estrutura ideal:

• Diagnóstico: Uma lista de todos os diagnósticos possíveis em ordem de probabilidade
• Resumo das descobertas: O processo de pensamento por trás de cada diagnóstico, levando a um plano de ação justificado

Aqui está um exemplo para os clínicos:

• Diagnóstico diferencial: Bronquite aguda, pneumonia, exacerbação da asma
• Resumo dos achados: O paciente apresenta um histórico de tosse, febre e fadiga. O exame físico revela roncos em bases pulmonares bilaterais

Aqui está um exemplo para os terapeutas:

• Diagnóstico diferencial: Transtorno depressivo maior, transtorno de adaptação com humor deprimido, transtorno de ansiedade generalizada
• Resumo dos achados: O cliente apresenta sintomas de humor deprimido, anedonia, dificuldade de concentração e insônia. Não há histórico significativo de ansiedade ou ataques de pânico

P: Planejamento

A seção final da sua nota de SOAP trata do plano de tratamento. Seria melhor detalhar a necessidade de exames adicionais ou de uma consulta com outros médicos.

Aqui estão os principais elementos de planejamento na sua nota SOAP:

• Testes necessários: O nome do teste, as condições e as próximas etapas com base nos resultados do teste
• Terapia ou medicação: Prescrições, se houver
• Encaminhamento ou consultas com especialistas: Um encaminhamento, caso o escopo se enquadre em outra especialização
• Aconselhamento: Sugestões para o paciente sobre como se cuidar melhor

Um exemplo para médicos que diagnosticam pneumonia:

• Testes necessários: Radiografia de tórax para confirmar a pneumonia, cultura de escarro para identificar a causa, hemograma completo para avaliar a gravidade da infecção
• Terapia ou medicação necessária: Amoxicilina 500 mg TID por cinco dias, muito líquido e repouso
• Encaminhamento ou consultas a especialistas: Se os sintomas piorarem ou não houver melhora após três dias, considere o encaminhamento à pneumologia
• Aconselhamento: Instruiu o paciente sobre a importância dos antibióticos, os sinais de melhora e quando procurar atendimento de emergência

Um exemplo para os terapeutas:

• Teste necessário: Não há necessidade de exames adicionais
• Terapia ou medicação necessária: 6 semanas de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para depressão. Discutir os possíveis benefícios e efeitos colaterais da medicação antidepressiva
• Encaminhamento(s) ou consulta(s) de especialista(s): Nenhum até o momento
• Aconselhamento: Instruiu o paciente sobre depressão, sintomas e opções de tratamento

Embora a seção de planejamento seja o objetivo final de cada nota, ela também ajuda os futuros médicos a entender a abordagem do tratamento.

Aplicações específicas das notas SOAP

Com os quatro títulos em mente, aqui estão três aplicações específicas das notas SOAP:

Notas SOAP para transtornos mentais

A aplicação das notas SOAP para documentar a condição de saúde mental de um paciente dá estrutura a um campo muito subjetivo.

Veja a seguir como concentrar efetivamente as notas SOAP em transtornos mentais:

• os dados Subjetivos registram sintomas como humor, ansiedade ou pensamentos suicidas
• Achados objetivos podem envolver comportamento, padrões de fala ou aparência
• Avaliação concentra-se no diagnóstico do transtorno
• Planejamento abrange os cuidados por meio de terapia, medicação e acompanhamento

Notas da SOAP para fisioterapia

A fisioterapia é mais direta e quantificada com as notas SOAP. Os profissionais médicos também as utilizam como notas de progresso.

Esta é a visão geral das notas que a fisioterapia envolve:

• Dados subjetivos incluem níveis de dor e limitações funcionais
• Achados objetivos envolvem exames e medidas como amplitude de movimento e força
• A avaliação determina a eficácia do tratamento e estabelece metas
• O planejamento se concentrará em exercícios, modalidades e educação do paciente

Notas da SOAP para lidar com o abandono emocional

As notas SOAP ajudam a abordar e documentar sistematicamente os cuidados com a saúde em cenários como o abandono emocional, que exigem tratamento de longo prazo.

Veja a seguir como adaptar suas anotações ao lidar com problemas de abandono:

• Dados subjetivos registram sentimentos de perda, traição e solidão
• As descobertas objetivas podem observar e quantificar os níveis de retraimento ou raiva
• A avaliação identificará a gravidade do impacto emocional, os possíveis mecanismos de enfrentamento e a prioridade de desenvolver um plano de ação
• O planejamento concentra-se em terapia e exercícios para criar confiança, desenvolver estratégias de enfrentamento saudáveis e explorar relacionamentos saudáveis

Requisitos de documentação para telessaúde por vídeo

Aqui estão cinco motivos pelos quais a documentação por meio de notas SOAP é tão vital:

• Garante a conformidade legal e ética
• Agiliza o reembolso para solicitações de seguro
• Cria registros detalhados que facilitam as interações com o paciente para referência futura
• Serve como evidência em caso de disputas legais ou reivindicações de má prática
• Facilita melhor diagnóstico e planos de tratamento

Com isso em mente, cubra esses detalhes críticos em suas anotações SOAP, especialmente em uma consulta on-line:

• Identificação do paciente: Verificar a identidade do paciente usando métodos seguros
• Localização do paciente: Registre a localização do paciente para fins legais e de cobrança
• Consentimento informado: Documentar o entendimento do paciente sobre o processo e o consentimento para o tratamento
• Acompanhamento: Documentar quaisquer consultas ou encaminhamentos de acompanhamento agendados
• Assinatura e data: Aplique uma assinatura eletrônica e uma data à nota do encontro de telessaúde

Desafios na redação de notas SOAP e como superá-los

A metodologia SOAP é uma estrutura de anotações com uma abordagem sistemática. Ela é altamente eficaz para lidar com informações confidenciais, mas é difícil de dominar sem alguma previsão.

Aqui estão quatro desafios que você pode enfrentar com suas notas SOAP e dicas para melhorar o impacto delas:

1. Entender e lidar com o jargão

O jargão técnico cria uma barreira para a comunicação eficaz, a confiança do cliente, a compreensão dos diagnósticos e a conformidade com os planos de tratamento.

Aqui estão algumas práticas que ajudarão a evitar mal-entendidos:

• Use uma linguagem clara e simples para promover a confiança por meio de uma comunicação aberta
• Incentivar perguntas e capacitar os pacientes com informações
• Combine a linguagem com o entendimento do paciente ao anotar termos médicos

2. Equilíbrio entre detalhes e clareza

O equilíbrio entre anotações informativas e claras pode ser um desafio, afetando a eficácia do tratamento e do diagnóstico.

Para superar esse cabo de guerra, aqui estão duas dicas que devem ser lembradas:

• Concentre-se apenas nos detalhes relevantes para ajudar a conectar eficientemente os sintomas, as causas e o tratamento
• Use modelos ou diretrizes padronizadas para estruturar suas anotações de forma eficiente

3. Restrições de tempo

O tempo limitado para a interação com o paciente e a nova documentação geralmente leva a anotações apressadas e incompletas. Esse desafio afeta a qualidade geral da compreensão e do tratamento.

Aqui estão as práticas que facilitam o gerenciamento do tempo sem prejudicar a qualidade da assistência médica:

• Simplifique seu processo de anotações com plataformas de gerenciamento de projetos como o ClickUp
• Cultive hábitos eficientes de fazer anotações, como concentrar-se nos pontos principais e priorizar as informações essenciais
• Delegue determinadas tarefas de documentação à equipe administrativa antes e depois do início da consulta

4. Informações subjetivas vs. objetivas

Diferenciar com precisão os relatos subjetivos dos pacientes e os achados objetivos é crucial para o desenvolvimento eficaz de notas SOAP e o planejamento do tratamento.

Aqui estão três práticas que você deve incorporar durante a tomada de notas para se manter no caminho certo e segmentar as informações de forma eficaz:

• Use títulos claros para cada seção da nota SOAP
• Desenvolva módulos de treinamento regulares para si mesmo e para a equipe relevante para documentar com precisão os dados subjetivos e objetivos sem preconceitos ou suposições
• Utilize ferramentas de avaliação padronizadas para medir os resultados objetivos de forma consistente

Como escrever notas SOAP

Para uma nota SOAP eficaz, a adoção de uma abordagem de projeto garante uma forma clara e detalhada de documentação. Reunimos algumas dicas úteis sobre como escrever notas SOAP impactantes e também ferramentas que você pode usar para isso.

1. Crie e gerencie suas notas SOAP

Digital aplicativos de anotações oferecem a vantagem de ter acesso às anotações do paciente. Eles também reduzem o risco de manutenção de registros físicos e ajudam os provedores médicos a gerenciar melhor os registros de saúde. Com isso em mente, o primeiro passo para criar e gerenciar suas anotações SOAP é adotar uma ferramenta robusta.

Crie instantaneamente anotações de pacientes, compartilhe facilmente planos de tratamento e crie tarefas a partir de planos de avaliação com o ClickUp Docs ClickUp Docs é uma ferramenta de documentação de plataforma que ajuda a registrar observações e tratamentos. Seus banners e recursos de formatação de fonte permitem estruturar o cabeçalho do SOAP para facilitar a navegação e a revisão. Com o ClickUp Docs, você também pode vincular instantaneamente tarefas como exames laboratoriais, encaminhamentos e prescrições para a preparação pela equipe administrativa.

Anote as atualizações e os planos de avaliação dos pacientes e relate as descobertas sem problemas com o ClickUp Notepad ClickUp Notepad é uma ferramenta de anotações rápidas para suas consultas. Sua acessibilidade instantânea permite que você cuide de pacientes que chegam sem hora marcada ou que aparecem como emergências. Como o ClickUp Docs, ele também permite que você converta qualquer ponto em uma tarefa vinculada a um projeto.

Todas as ferramentas do ClickUp vêm com rastreamento em tempo real, compartilhamento instantâneo e até mesmo impressão, para que vários médicos e técnicos de emergência médica envolvidos no caso não tenham problemas para acessar e atualizar os resultados relevantes.

2. Visualize suas notas SOAP

Muitas consultas incluem exames como raios X, ressonâncias magnéticas e exames de sangue. A visualização de todos os resultados em suas anotações é uma vantagem que economiza tempo e destaca qualquer desenvolvimento significativo.

Visualize anotações e planos de tratamento e adicione relatórios com o ClickUp Whiteboards ClickUp Whiteboards é como um quadro virtual onde você pode visualizar anotações e planos de tratamento e adicionar relatórios para melhorar a compreensão do paciente. O ClickUp Whiteboards também é útil para médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde observarem a evolução da saúde de um paciente.

Essa visualização também é fundamental para apresentar seus notas de reunião durante workshops de aprimoramento e conferências de saúde.

3. Capacite suas notas SOAP com IA

Embora o toque pessoal seja essencial para consultas orientadas pela experiência, adicionar Ferramentas de IA para anotações em suas anotações SOAP podem ajudá-lo a trabalhar com mais eficiência.

O ClickUp Brain se torna seu amigo inteligente para fazer anotações e resumos ClickUp Brain é o parceiro de IA ideal para suas anotações SOAP. Ele ajuda a gerenciar seus bancos de dados para recuperar os detalhes do paciente com eficiência. O ClickUp Brain também simplifica o jargão médico em termos que seu paciente compreenderá com seu AI Writer for Work

Outra vantagem importante dessa ferramenta é que ela gera instantaneamente as últimas atualizações e resumos sobre o progresso do paciente em seu ClickUp Doc ou Bloco de Notas.

4. Simplifique e padronize com modelos

Um modelo de nota SOAP padronizado para suas notas pode elevar a qualidade e a eficiência do seu serviço de saúde a um novo patamar.

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Modelo de prontuário médico do ClickUp

O modelo Modelo de prontuário médico do ClickUp é uma estrutura que simplifica o processo de consulta. Com sua estrutura pré-projetada, adicionar sinais vitais, histórico do paciente e condições especiais leva apenas alguns cliques. O modelo também permite atribuir e delegar tarefas dentro do documento à sua equipe, caso você queira um relatório mais rápido.

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Modelo de gerenciamento de pacientes do ClickUp

Modelo de gerenciamento de pacientes do ClickUp é outra estrutura para gerenciar compromissos. Esse modelo fácil de usar se concentra no armazenamento de informações do paciente e no agendamento de consultas. Detalhes essenciais como nome, idade, cobertura de seguro, endereço, medicamentos e condições são fáceis de adicionar e monitorar.

O ClickUp também permite que você integre esses dados aos formatos de anotações, tornando o cabeçalho subjetivo de suas anotações SOAP menos demorado e eficiente.

Elevando o setor de saúde por meio de documentação eficaz com o ClickUp

A abordagem SOAP dá estrutura à tomada de notas em um setor muito dinâmico e vital. Como uma abordagem de documentação, ela ajuda a fornecer melhores planos de tratamento, garante a conformidade e serve como registros para referência futura.

Com uma sólida compreensão das principais práticas e conceitos envolvidos, agora você pode criar anotações SOAP eficazes. Combinado com as ferramentas do ClickUp, seus níveis de produtividade certamente aumentarão muito. Registre-se no ClickUp hoje mesmo .