人生で医療を必要とする時は、通常、理想的な状況ではない。そして時には、医療提供の迷路がそれをさらに悪化させることもある。医療プロバイダー、管理チーム、外来手術センター、保険会社、薬局、テクノロジー・プロバイダーなどの間を駆け巡るのは、負担が大きい。また、効果的で結果を重視した患者ケアを獲得しようとすると、様々な輪を飛び越えるような気分になることもある。
ヘルスケアにおける利用管理は、医療従事者やケアを求める人々にとって、この一部を合理化することができます。うまく実行できれば、関係者全員の全体的な体験を改善し、患者の転帰を向上させる上で重要な役割を果たすことができます。
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利用管理とは何か？
医療における利用管理とは、医療サービス提供の必要性、効率性、費用対効果を確保するための一連の設定です。
その中で
/参照 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235002/ 医療における利用管理の役割についての研究では /%href/
研究者は次のように述べている。
>> 利用管理は、提案された医療サービスの適切性を外部から評価することで、ケアの提供方法に建設的な影響を与えることができ、結果として医療費の抑制に役立つことを示唆する経験とデータが徐々に蓄積されてきたことを基盤としている。
利用管理の歴史
その前に、少し歴史の勉強をしよう。
大恐慌後の米国では、プライベート保険が医療費の最も一般的な調達手段として成長した。この間、いくつかの鍵になる傾向が現れた。
- 医療費が急増した。50年代には、連邦政府内でコスト高騰に対する懸念が高まり、コスト抑制に向けた仕事が行われるようになった。
- これに続いて60年代には雇用主が関与し、保険料を負担するさまざまな大組織が、従業員の福利厚生のために独自の利用管理プログラムを導入した。
- その一方で、いくつかの医療処置や治療が不必要であることが研究で明らかになった。これは医療費膨張の大きな貢献者と見なされ、患者教育は医療サービス提供の重要な一部となった。
- その結果、消費者、第三者支払者、保険プロバイダーは、すべてのサービスが必要かつ適切で、費用対効果に優れていることを確認するための徹底したプロセスを必要とした。
その結果、今日の医療利用管理が生まれたのである。
利用管理の重要性
要するに、利用管理とは、医療提供に関する決定を客観的に評価するプロセスである。それは以下のような様々な理由から重要である：
コスト管理：コスト管理：保険がデファクト・モデルになって以来、医療費は劇的に増加している。そのため、不必要な入院、検査、処置を精査する必要があり、その結果が利用管理である。
絶え間ない評価：医療サービス提供には一定レベルの監視が必要であり、利用管理はそれを提供する。利用管理は、プロセス全体を通して意思決定を評価し、継続的な学習と改善を保証する。
ケアコーディネーション：医療提供プロセスには複数の利害関係者が関与するため、利用管理は患者のケアを調整するポイントとして機能する。
先端技術：最新のテクノロジーは、より安価で正確な方法でデータを取得し、大規模に分析することを可能にしました。以下のような簡単な統合が可能です。
/との簡単な統合 https://clickup.com/ja/blog/125136/clinic-management-software/ クリニック管理ソフトウェア /%href/
は、効率的で費用対効果が高く、拡張性のあるレビューを可能にする。
非常に重要なプロセスである利用管理を実行するために、組織によってさまざまなアプローチがあります。その方法を見てみよう。
医療における利用管理の種類
基本的に、利用管理には3つのタイプがある：レトロスペクティブ・レビュー、コンカレント・レビュー、プロスペクティブ・レビューである。
レトロスペクティブレビュー
利用管理はレトロスペクティブ・プロセスから始まり、レビュアーは患者に提供されたケアの適切性を評価するために履歴データを調べる。サービスがプロバイダーによって提供された後、レビュアーは以下の点をチェックする：
- 請求エラー、不正行為、過剰利用などがないか。
- 医療記録 治療の適切性、基準の遵守、コンプライアンスなど。
- 予防医療サービスの利用率と可能性を理解するためのパターン。
同時審査
同時審査はサービス提供中に行われる。この時、ケースマネジャーは継続的なケアが適切かつ必要なものであることを監視する。これには以下が含まれる：
- 患者が適切な時期に適切なケアを受けられるようにするためのケース管理と調整
- 入院期間が臨床的に妥当であることを確認するための入院期間のレビュー。
- 退院プランニングと必要に応じてのフォローアップ
前向き審査
前向きレビューは最近の現象である。これは、医療サービスが提供される前に行われる、ある種の予測的な利用管理プロセスである。保険プロバイダーは、提案された治療法を評価し、事前承認を行う。プロスペクティブ・レビューには主に2種類ある。
- 事前承認：事前承認：患者の医療ニーズと保険契約基準の範囲内で、特定の処置の評価と承認を行う。
- 入院審査入院審査：入院が必要であるかどうか、または臨床的に正当であるかどうかの評価。
これら3種類の利用管理は、相互に排他的なものではないことに注意することが重要である。保険者は、徹底的かつ効果的な運用を行うために、各ケースにつき、これらのうちの1つまたは複数を実施することができる。
例えば、事前承認が必要な手術がプラン通りに行われたかどうかを確認するために、同時審査を行うことがある。あるいは、術後のレトロスペクティブ・レビューの後、保険会社はフォローアップのためのプロスペクティブ・プランを立てるかもしれない。
なぜそれが有益なのかは、以下の通りである。
効果的な利用管理の利点
医療における利用管理の基本目標は、コストを抑制することである。しかし、患者、医療プロバイダー、保険会社、雇用主／第三者支払者にとって、それ以外にも多くのメリットがあります。
適切な医療の提供
コスト管理に焦点が当てられているとはいえ、利用率の焦点は、提供される医療が適切かつ必要なものであることを保証することにある。その結果、患者は長期的に見てより良いサービスを受けることができ、より良い健康結果を得ることができる。
サービスの無駄を省く
利用管理は、医療上の必要性とサービスの有効性をダブルチェックする役割を果たします。また、患者が不必要に高額な専門医や検査などを紹介されるのを防ぐ。これにより、医師や医療プロバイダーは、より低コストで成功の可能性が高い治療法を選択するようになる。
請求拒否の削減
利用管理ポリシーにより、医療プロバイダーは、保険会社から拒否される可能性の低い、完了し、正確で、十分サポートされた請求書を提出する必要があります。これにより、患者は正当な医療給付を受けることができます。
データに基づいた意思決定
ビッグデータと分析技術の進歩により、利用管理は医療サービスに関する意思決定を正確かつ客観的なものにします。これにより、保険会社と医療プロバイダーが一体となり、患者にとってより良い決定を下し、医療費をより適切に管理することが可能になる。
意思決定の標準化
保険会社が使用するエビデンスに基づくガイドラインや基準は、サービス提供に関する決定を標準化するのに役立つ。これにより、消費者/患者に一貫した、ほぼ予測可能なサービスを提供することができる。
利用管理はその重要性と利点の割に、課題がないわけではない。
Utilization Management Challenges & Limitations （利用管理の課題とリミット
利用管理に関してヘルスケアシステムが直面する第一の課題は、コストと質の間の綱渡りである。
コスト対質
利用管理の焦点はコスト管理であるが、サービスの質を犠牲にしてはならない。コスト管理のためにサービスを拒否することは、患者の転帰に悪影響を及ぼしかねない。このような場合のエラーのマージンは極めて小さい。適切なバランスを見つけることは、非常に重要な課題である。
私の仕事
優れた利用管理には、意思決定を行うためのデータが必要である。このデータを様々な関係者から収集し、適切な記録を管理し、分析するのは面倒な作業である。文書にエラーがあれば、拒否や遅延につながることもある。
データの課題とその規模の大きさは、手作業の努力では対処できない。
遅延と患者の不満
保険承認と事前承認は時間的制約がある。
患者にとっては、わずかな遅れも致命的となる。待ち時間にはイライラさせられる。レトロスペクティブ・レビュー（後方視的審査）により保険請求が拒否され、患者が自己負担を強いられることもある。
利用管理は、医療チームにとって不必要な干渉のように感じられる。医療チームは、あなたが彼らの自主性を疑っているように感じるかもしれない。複雑な提出プロセスは、医療スタッフから貴重な時間を奪い、さらに彼らをいらだたせる。
倫理的要因
医療におけるコストと質の間には基本的な利息の対立がある。保険請求の減少という経済的インセンティブが、患者の医療ニーズに影響を与える可能性がある。
また、プライバシー、セキュリティ、機密性の高い患者情報に関する倫理的懸念もある。
技術的リミット
利用管理はデータ集約型のプロセスである。このような高度な分析システムに必要なテクノロジー、ソフトウェア、クラウドインフラストラクチャは、小規模ビジネスにとっては法外であり、手作業で行うことを余儀なくされる。もちろん、これにはスケーラビリティ、非効率性、遅延の問題が伴う。
一方、今日のほとんどの技術システムは、データ構造がバラバラで、サイロに分断されているため、クレンジングや前処理に手間がかかる。
これらの課題のいくつかは、明確で徹底した利用管理プロセスによって克服することができる。
利用管理プロセスの作成方法
強固な利用管理プログラムを構築するには、戦略的アプローチと、以下のような包括的なプロジェクト管理ツールが必要である。
/参照 https://clickup.com/teams/health ClickUp for ヘルスケア /%href/
.このセクションでは、両方の使い方を説明します。
1.利用管理オブジェクトの定義
組織内で、利用管理努力の目標を明確に定義する。様々なサービスや患者グループにわたる利用管理の範囲を含める。
コスト抑制が第一目標であれば、その目標を達成するためにどのような妥協ができるかを考える。そして、再入院の最小化や患者のCSATスコアの向上など、入れ子のターゲットに分解する。
ClickUp Goalsは、すべての目標を一箇所で管理できる優れた方法です。また、取り組んでいる様々なタスクやケースの進捗をロールアップし、効率化することもできます。
/参照 https://clickup.com/ja/blog/24909/healthcare-project-management/ ヘルスケアプロジェクト管理 /%href/
.
目標、追跡、進捗管理、その他を一箇所で。
2.明確な利用管理ガイドラインの設定
これは、意思決定の基準となるものです。ガイドラインを明確に設定することで、患者とプロバイダーが一貫したサービスを受けられるようになります。また、サービスの質も維持される。
- 従うべきすべてのプロセスについて、ステップ・バイ・ステップのマップを作成する。
- 患者中心のアプローチをとり、患者の好みとニーズを優先してやること。
- プロセスの各部分について、適切な個人に責任を割り当てる。
- あらゆる小さな可能性を考慮し、ガイドラインを設定する。例：著者承認プロセスを文書化する場合、綿密なフローチャートを作成する。 ClickUpホワイトボード は、ブレインストーミング、反復、プロセス設計に必要なダイナミックなキャンバスを提供します。さまざまなステークホルダーや専門家と協力して、確実なワークフローを設計することができます。
/img/ https://clickup.com/blog/wp-content/uploads/2024/09/ClickUp-Whiteboards-1.gif クリックアップホワイトボード /クリックアップホワイトボード
どんなに複雑なプロセスでも、ClickUp Whiteboardsに描こう。
3.チームを作り、チームを活性化させる。
利用管理プロセスには複数の人が必要である。そのため、多職種からなるチームを結成し、彼らがうまく仕事をこなせるようにする。
採用：医師、看護師、介護福祉士などの専門家やプロフェッショナルを雇う。彼らがすでに利用管理のバックグラウンドを持っていると助かるかもしれない。
割り当て：各人の役割と責任を明確にする。例えば、事前承認リクエストは医師がアップロードし、ケースマネジャーはレビューを行う必要がある。
使用 ClickUpタスク を使用して、患者ケアと請求に関するすべての情報を統合します。カスタムフィールドを使用して、必要なデータを追跡します。例：再入院を追跡したい場合、カスタムのドロップダウンまたはタスクタイプとして設定します。
カスタムステータスを使用して、ワークフローを反映させます。レビュー、入力、コメントなどのために、これらのタスクビューを適切な利害関係者とセキュリティで共有します。
/イメージ https://clickup.com/blog/wp-content/uploads/2024/10/ClickUp-healthcare-1.png ClickUpタスク /タスク
ClickUpによる医療機関のための仮想ワークスペースとデータアクセス
コラボレーション様々なステークホルダーを招き、コラボレーションプラットフォームに慣れてもらう。クリックアップのホワイトボード、マインドマップ、チャット、コメント、Clipなどを使って、リアルタイムまたは非同期で効果的なコミュニケーションを行うよう促します。コラボレーションを通じて意思決定を加速させるベストプラクティスを紹介する。
トレーニング：チームメンバー全員に継続的なトレーニングプログラムを実施する。最新の手順、エビデンスに基づくプロセス、ガイドライン、ベストプラクティスを記録しておく。使用
/参照 https://clickup.com/features/docs ClickUp ドキュメント /参照
を利用することで、これらの情報を管理・公開することができます。中央の管理ダッシュボードからデータをセキュリティで共有し、アクセスを制御します。
作成 ClickUpタスクチェックリスト を使って自動化に対応し、フィードバックをプロセスに統合する。
- 外部データソースを統合し、文脈に沿った全体的な可視性を実現します。例：Google DriveやDropboxにポリシーのコピーを保存している場合、それらをClickUpに統合することでセキュリティユニバーサル検索が可能になります。
- ヘルスケア、製薬、テクノロジー、データプライバシーなど、進化する規制の枠組みを遵守するためのプロセスとポリシーを評価します。
調査結果に基づき、プロセスを改善する。優れた 患者管理ソフトウェア を導入し、シームレスな体験を設定する。
この活動の規模の大きさに圧倒されているのであれば、私たちは理解しています。
利用管理例
利用管理は複雑で高度なプロセスであり、効果的に実施するには大規模なチームが必要です。ここでは、小規模なプロセスの例をいくつかご紹介します。
レトロスペクティブ・レビューの例
利用管理は、どのような外科手術においても当然のことである。レビューの間、レビュアーは以下のことを行う：
- 推奨：推奨：請求の承認、拒否、保留を決定する。
- 医療記録のレビュー医療記録のレビュー：退院要約、リハビリテーション、医師の推奨などのデータを評価する。
- 請求データのレビュー：クレーム・データ・レビュー：クレーム・フォームを検討し、治療の妥当性、不必要な処置、不当に長い入院期間などを把握する。
同時レビュー例
同時審査は、ケアマネジャーが投薬の継続中に利用管理業務を行う場合に行われる。これには以下が含まれる：
- モニタリング：モニタリング：再入院を予防するために、リハビリテーションサービス、投薬、定期的なモニタリング、検診などを手配する。
- 患者が適切な時期に適切なケアを受けられるようにケアコーディネートを行う。
- 入院期間の見直し：* 毎日入院ステータスを見直し、臨床的に正当であることを確認する。
- 退院プランニング：ケアチームと協力し、必要に応じて退院計画とケアの継続性を調整する。
前向きレビュー例
MRIや生検のような処置には、保険会社の事前承認が必要な場合が多い。このような場合のプロセスは
- 承認/却下：すべての条件が合致すれば、ケース・マネジャーは請求を承認する。そうでない場合は、代替治療を勧められる。
- 要請：医療チームがリクエストを提出する。
- 評価：評価：ケースマネジャーは患者の過去のデータと現在のニーズを医療基準や方針ガイドラインに照らし合わせて検討する。
上記に加え、利用に対するいくつかの新しいアプローチが進化している。
利用管理の傾向
医療業界は3つの次元で進化している：患者のリレーションシップ、ケアモデル、そして技術の進歩である。
患者関係
患者教育は世界中でますます重要になってきている。患者は当然のことながら、自分に施されたケアの正確な性質と結果について尋ねる。従って、医療プロバイダーに加えて、保険者が決定に関与している場合、患者も同様に透明性のある決定を知らされることを要求する。
✅ 以下の方法で、このトレンドを先取りしよう：
- 最初から患者を有意義かつ共感的に関与させる。
- 組織内に透明性の文化を作り、それを患者にも広げる。
- 患者ケアに関する客観的かつ効果的な意思決定を行うためのツールやダッシュボードを設定する。
価値に基づくケア
新たな価値観に基づくモデルでは、医療に対する積極的かつ予防的なアプローチが優先される。定期的な健康診断、モニタリング、メンタルウェルネスなどを推奨し、入院を最小限に抑え、健康アウトカムを改善する。
このモデルを選択した患者のために、保険会社は医療費と保険料を最小限に抑えるため、前向きな利用管理を組み込んだ政策を設計している。
✅ 価値に基づくケアを取り入れる：
- 予防医療政策の強化
- プロスペクティブ・レビューのためのデータ主導型基盤の構築
- ケアの再設計と適切なメトリクスへのインセンティブ付与
技術の進歩
医療技術と健康データはここ数年で飛躍的に成長した。ウェアラブルやトラッカーが普及するにつれ、保険会社が学べることは多くある。テクノロジーを活用する
- 利用可能なすべてのデータの収集、クリーニング、標準化、活用
- 高度なアナリティクスと予防モデルを利用した利用管理
- 人間の洞察力を必要としないプロセスの自動化
ClickUpで医療機関のための揺るぎない技術基盤をセットアップする
COVID以降、ヘルスケアの状況は一変した。メンタルヘルスの重要性が（インスタンスンスなど職場でも）明らかになりました。予防医療は今やほとんどの人にとって優先度となっている。ウェアラブルやホーム・テストを使った健康指標のモニタリングは、今やテーブルの上にある。
このような変化は、保険会社に、利用率と患者の転帰を最適化する絶好の機会を与えている。そのチャンスをつかむために、利用管理組織は適切なツールを必要としている。
クリックアップはまさにそのために設計されている。SOC2と
/参照 https://clickup.com/ja/blog/175616/hippa compliant software/ HIPAAに準拠したソフトウェア /を参照してください。
は、患者のデータと経験を完了します。様々な関係者を容易に接続し、リアルタイムのコラボレーションを可能にします。ケアチームがデータを分析し、患者ケアの優先順位を決定するのに役立ちます。
利用管理プロセスを合理化します。
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