Cara Menulis Catatan Sabun (dengan Contoh)

Tahukah Anda bahwa para profesional kesehatan melihat 20 hingga 30 pasien rata-rata setiap hari?

Jumlah ini hanya akan meningkat seiring dengan berkembangnya pasar konsultasi online global senilai $9,46 miliar. Strategi pencatatan yang efisien menjadi hal yang harus dimiliki, bukan hanya bagus untuk dimiliki, agar dapat secara efektif mengelola informasi pasien dalam jumlah besar dan memberikan diagnosis serta rencana perawatan yang akurat.

Dan di situlah metodologi SOAP membuat perbedaan.

Meskipun dikenal secara luas pendekatan pencatatan bagi petugas kesehatan, catatan SOAP menuntut pemahaman yang komprehensif untuk memastikan pelayanan kesehatan yang tepat. Panduan ini akan menunjukkan kepada Anda cara menulis catatan SOAP. Mulai dari konsep dasar dan aplikasi hingga mengatasi tantangan, kami akan membahas semua yang perlu Anda ketahui tentang metodologi SOAP.

Apa Itu Catatan SOAP?

Catatan SOAP adalah catatan medis yang berorientasi pada masalah yang digunakan oleh para profesional kesehatan untuk mendokumentasikan janji temu pasien dan sesi klinis. Di antara beberapa metode pencatatan, seperti metode Pencatatan Cornell , metode garis besar, dan pendekatan pemetaan, SOAP paling cocok untuk konsultasi medis.

SOAP adalah singkatan dari empat judul: Subjektif, Objektif, Penilaian, dan Perencanaan. Pendekatan ini dimulai dari apa yang dialami pasien dan diakhiri dengan rencana tindakan yang terinformasi untuk memastikan perawatan berkualitas tinggi diberikan.

Dasar-dasar Penulisan Catatan SOAP

Gambaran umum proses SOAP:

• **Subyektif: Keluhan utama pasien, bagaimana keluhan tersebut berkembang, dan semua riwayat yang relevan, seperti rekam medis, pengobatan yang sedang dijalani, kondisi pikiran, dll.
• O objektif: Tanda-tanda vital, tes diagnostik, hasil laboratorium, dll.
• **Penilaian: Diagnosis dan temuan yang didokumentasikan
• P perencanaan: Langkah selanjutnya, seperti resep, tes lanjutan, konsultasi atau rujukan, dll.

Dengan gambaran singkat mengenai pendekatan tersebut, berikut ini adalah rincian format catatan SOAP dengan contoh-contoh untuk membantu Anda memahami tujuannya:

S: Subjektif

Judul catatan SOAP ini mencatat pandangan atau perasaan pribadi pasien.

Tujuan mendasar dari judul 'Subjektif' adalah untuk memahami masalah, gejala, dan perkembangannya seperti yang dijelaskan oleh pasien. Tenaga medis profesional sering kali menyertakan kutipan langsung dari pasien di sini.

Ini adalah tiga aspek utama yang harus Anda dokumentasikan di sini:

Bagian I: Keluhan utama

Ini adalah masalah utama pasien dan menjadi topik utama catatan. Bisa berupa gejala, kondisi, atau diagnosis klien sebelumnya yang menjelaskan mengapa mereka datang kepada Anda.

Ingat, pasien mungkin memiliki lebih dari satu keluhan utama.

Bagian II: Perkembangan penyakit saat ini

Di sini, Anda harus mencatat bagaimana situasi berkembang dan apa yang mempengaruhinya. Untuk menjaga agar hal ini tetap relevan dan catatan Anda terorganisir berikut ini adalah hal-hal yang harus dicatat oleh dokter dan terapis:

• Awal: Kapan keluhan utama dimulai?
• Lokasi: Di mana letak nyeri atau masalahnya?
• Durasi: Sudah berapa lama pasien mengalami hal ini?
• Karakteristik: Bagaimana pasien menggambarkan masalahnya?
• Faktor-faktor yang meringankan dan memperparah: Apa yang membuat kondisi ini membaik dan memburuk?
• Radiasi: Jika nyeri, apakah berpindah-pindah atau tetap di satu lokasi?
• Faktor waktu: Apakah masalahnya lebih buruk (atau lebih baik) pada waktu tertentu dalam sehari?
• Keparahan: Pada skala 1 sampai 10, 1 adalah yang paling ringan dan 10 adalah yang terburuk, bagaimana pasien menilai keluhan utama?

Bagian III: Mencatat riwayat kesehatan

Inilah yang harus dimasukkan:

• Medis Riwayat: Mencatat kondisi medis saat ini atau di masa lalu
• Keluarga: Kumpulkan riwayat keluarga yang terkait berdasarkan sifat dari kondisi tersebut
• Bedah: Mendokumentasikan rincian tentang operasi yang baru saja dilakukan
• Sosial: Tambahkan informasi yang relevan mengenai lingkungan, kebiasaan makan, aktivitas fisik, dan kondisi mental
• Obat-obatan dan alergi yang sedang dijalani: Pastikan untuk mencatat pengobatan yang sedang dijalani beserta dosis dan alerginya

Masing-masing bagian ini sering kali membantu mengungkap gejala yang tidak disebutkan oleh pasien, seperti penurunan berat badan, sakit perut, fluktuasi emosi, atau masalah otot.

Berikut adalah tiga contoh keluhan utama:

• Medis: Pasien mengeluhkan sakit kepala dan mual yang parah
• Terapi: Pasien melaporkan merasa cemas dan kewalahan menghadapi wawancara kerja yang akan datang
• Umum: Pasien menyatakan bahwa mereka mengalami kesulitan tidur

Selanjutnya, Anda harus mencatat riwayat dan perkembangan keluhan utama.

O: Tujuan

Hal ini melibatkan pengumpulan data yang terukur dari pasien melalui instrumen, laporan, dan pemeriksaan.

Berikut ini adalah bentuk-bentuk utama dari data objektif:

Untuk dokter

• Tanda-tanda vital: Tekanan darah, denyut jantung, laju pernapasan, suhu, dan saturasi oksigen
• Temuan pemeriksaan fisik: Penampilan, sikap, dan hasil pemeriksaan fisik, seperti kelembutan, sensitivitas, dan area utama nyeri
• Hasil tes laboratorium: Laporan dari tes darah, analisis urin, dan hasil laboratorium lain yang relevan
• Hasil pencitraan: Rontgen, CT scan, MRI, dan sonografi
• Data diagnostik lainnya: Elektrokardiogram (EKG), tes fungsi paru, dan penilaian psikologis
• Tinjauan file sebelumnya: Mengakui dan mentransfer catatan dan rekomendasi yang dibagikan oleh dokter sebelumnya

Untuk terapis

• Penampilan dan sikap: Kontak mata, bahasa tubuh, dan presentasi secara keseluruhan
• Pola bicara: Keraguan, bicara cepat, atau nada suara yang tidak biasa
• Proses berpikir: Kemampuan untuk tetap pada topik, mengatur pikiran, dan memecahkan masalah
• Suasana hati dan pengaruh: Keadaan emosi pasien dan bagaimana mereka mengekspresikannya
• Perilaku: Perilaku yang tidak biasa atau signifikan selama sesi berlangsung
• Temuan pemeriksaan status mental: Hasil tes dan survei mengenai orientasi, ingatan, perhatian, dan fungsi kognitif lainnya

Fokus utama di balik judul objektif adalah mencatat tanda-tanda dan bukti faktual yang membantu Anda menghubungkan keluhan dan gejala pasien.

Berikut ini adalah contoh yang relevan bagi para dokter:

• Tanda-tanda vital: Tekanan darah 120/80 mmHg, HR 80 bpm, RR 18 kali/menit, Suhu 98,6°F, O2 saturasi 98% di udara ruangan
• Pemeriksaan fisik: Waspada dan berorientasi x3, tidak ada gangguan akut, bunyi jantung teratur, paru-paru jernih pada auskultasi, perut lunak dan tidak nyeri, tidak ada edema pada ekstremitas
• Hasil laboratorium: WBC 8.000/mm³, Hb 12 g/dL, Hct 36%, Plt 200.000/mm³
• Hasil foto: Rontgen dada biasa-biasa saja

Berikut ini adalah contoh untuk para terapis:

• Penampilan klien: Berpakaian formal, melakukan kontak mata yang baik, tampak cemas
• Bicara: Jelas, koheren, sedikit tertekan
• Suasana hati dan pengaruh: Dilaporkan merasa tertekan dan mudah tersinggung
• Perilaku: Gelisah, gelisah dengan tangan
• Status mental: Berorientasi pada orang, tempat, dan waktu

Meskipun temuan obyektif sangat banyak, tetaplah fokus pada keluhan utama untuk menghindari informasi yang berlebihan.

A: Penilaian

Elemen ketiga adalah hasil dari bagian subjektif dan objektif. Tenaga medis profesional harus mencatat penilaian status pasien. Ini melibatkan tiga langkah berikut:

1. **Mengkorelasikan catatan subjektif dengan catatan objektif
2. Meninjau kembali kemungkinan interaksi masalah jika ada beberapa keluhan
3. **Mencatat perubahan status masalah dari waktu ke waktu

Untuk mencatat penilaian, berikut ini adalah struktur yang ideal:

• Diagnosis: Daftar semua diagnosis yang mungkin sesuai dengan urutan kemungkinannya
• Rangkuman temuan: Proses pemikiran di balik setiap diagnosis, yang mengarah pada rencana tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan

Berikut ini adalah contoh untuk dokter:

• Diagnosis banding: Bronkitis akut, pneumonia, eksaserbasi asma
• Rangkuman temuan: Pasien datang dengan riwayat batuk, demam, dan kelelahan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya ronki di dasar paru bilateral

Berikut ini adalah contoh untuk terapis:

• Diagnosis banding: Gangguan depresi mayor, gangguan penyesuaian diri dengan suasana hati yang tertekan, gangguan kecemasan umum
• Rangkuman temuan: Klien datang dengan gejala suasana hati yang tertekan, anhedonia, kesulitan berkonsentrasi, dan insomnia. Tidak ada riwayat kecemasan atau serangan panik yang signifikan

P: Perencanaan

Bagian akhir dari catatan SOAP Anda membahas rencana perawatan. Sebaiknya Anda merinci kebutuhan akan pengujian tambahan atau konsultasi dengan dokter lain.

Berikut ini adalah elemen-elemen kunci perencanaan dalam catatan SOAP Anda:

• Tes yang diperlukan: Nama tes, kondisi, dan langkah selanjutnya berdasarkan hasil tes
• Terapi atau pengobatan: Resep, jika ada
• Rujukan atau konsultasi spesialis: Rujukan, jika ruang lingkupnya berada di bawah spesialisasi lain
• Konseling: Saran untuk pasien tentang cara perawatan yang lebih baik

Contoh untuk dokter yang mendiagnosis pneumonia:

• Tes yang diperlukan: Rontgen dada untuk memastikan pneumonia, kultur dahak untuk mengidentifikasi penyebabnya, hitung darah lengkap (CBC) untuk menilai tingkat keparahan infeksi
• Terapi atau pengobatan yang diperlukan: Amoksisilin 500mg TID selama lima hari, banyak minum, dan istirahat
• Rujukan atau konsultasi ke spesialis: Jika gejala memburuk atau tidak ada perbaikan setelah tiga hari, pertimbangkan rujukan ke pulmonologi
• Konseling: Mengedukasi pasien mengenai pentingnya antibiotik, tanda-tanda perbaikan, dan kapan harus mencari perawatan darurat

Contoh untuk terapis:

• Tes yang diperlukan: Tidak perlu pemeriksaan tambahan
• Terapi atau pengobatan yang diperlukan: Terapi perilaku kognitif (CBT) selama 6 minggu untuk depresi. Diskusikan potensi manfaat dan efek samping obat antidepresan
• Rujukan atau konsultasi spesialis: Tidak ada sampai saat ini
• Konseling: Mengedukasi pasien tentang depresi, gejala, dan pilihan pengobatan

Meskipun bagian perencanaan merupakan tujuan akhir dari setiap catatan, bagian ini juga membantu dokter yang akan datang untuk memahami pendekatan pengobatan.

Aplikasi spesifik dari catatan SOAP

Dengan mempertimbangkan keempat judul tersebut, berikut ini adalah tiga aplikasi spesifik catatan SOAP:

Catatan SOAP untuk gangguan jiwa

Menerapkan catatan SOAP untuk mendokumentasikan kondisi kesehatan jiwa pasien akan memberikan struktur pada bidang yang sangat subjektif.

Berikut ini adalah cara untuk memfokuskan catatan SOAP secara efektif pada gangguan jiwa:

• data yang bersifat subjektif mencatat gejala-gejala seperti suasana hati, kecemasan, atau pikiran untuk bunuh diri
• temuan Objektif mungkin melibatkan perilaku, pola bicara, atau penampilan
• Penilaian berfokus pada diagnosis gangguan
• Perencanaan mencakup perawatan melalui terapi, pengobatan, dan tindak lanjut

Catatan SOAP untuk terapi fisik

Terapi fisik lebih bersifat langsung dan terukur dengan catatan SOAP. Para profesional medis juga menggunakannya sebagai catatan kemajuan.

Berikut ini adalah gambaran umum tentang catatan yang diperlukan untuk terapi fisik:

• data Subyektif mencakup tingkat nyeri dan keterbatasan fungsional
• temuan Objektif melibatkan pemindaian dan pengukuran seperti rentang gerak dan kekuatan
• Penilaian menentukan efektivitas pengobatan dan menetapkan tujuan
• Perencanaan akan fokus pada latihan, modalitas, dan pendidikan pasien

Catatan SOAP untuk menangani pengabaian emosional

Catatan SOAP membantu menangani dan mendokumentasikan perawatan kesehatan secara sistematis dalam skenario seperti pengabaian emosional, yang membutuhkan perawatan jangka panjang.

Berikut ini cara menyesuaikan pencatatan Anda saat menangani masalah pengabaian:

• data Subjektif mencatat perasaan kehilangan, pengkhianatan, dan kesepian
• temuan Objektif mungkin mengamati dan mengukur tingkat penarikan diri atau kemarahan
• Penilaian akan mengidentifikasi tingkat keparahan dampak emosional, potensi mekanisme koping, dan prioritas pengembangan rencana tindakan
• Perencanaan berfokus pada terapi dan latihan untuk membangun kepercayaan, mengembangkan strategi penanganan yang sehat, dan mengeksplorasi hubungan yang sehat

Persyaratan Dokumentasi untuk Video Telehealth

Berikut adalah lima alasan mengapa dokumentasi melalui catatan SOAP sangat penting:

• Memastikan kepatuhan hukum dan etika
• Menyederhanakan penggantian biaya untuk klaim asuransi
• Membuat catatan terperinci yang memfasilitasi interaksi dengan pasien untuk referensi di masa mendatang
• Berfungsi sebagai bukti jika terjadi sengketa hukum atau klaim malpraktek
• Memfasilitasi diagnosis yang lebih baik dan rencana perawatan

Dengan mengingat hal ini, cakuplah rincian penting ini dalam catatan SOAP Anda, terutama selama konsultasi online:

• Identifikasi pasien: Verifikasi identitas pasien dengan menggunakan metode yang aman
• Lokasi pasien: Catat lokasi pasien untuk tujuan hukum dan penagihan
• Persetujuan berdasarkan informasi: Mendokumentasikan pemahaman pasien mengenai proses dan persetujuan untuk perawatan
• Tindak lanjut: Mendokumentasikan janji temu atau rujukan tindak lanjut yang dijadwalkan
• Tanda tangan dan tanggal: Terapkan tanda tangan dan tanggal elektronik pada catatan pertemuan telehealth

Tantangan dalam Menulis Catatan SOAP dan Cara Mengatasinya

Metodologi SOAP adalah struktur pencatatan dengan pendekatan yang sistematis. Metode ini sangat efektif untuk menangani informasi sensitif, tetapi sulit untuk dikuasai tanpa kejelian.

Berikut adalah empat tantangan yang mungkin Anda hadapi dengan catatan SOAP dan tips untuk meningkatkan dampaknya:

1. Memahami dan menangani jargon

Jargon teknis menciptakan penghalang bagi komunikasi yang efektif, kepercayaan klien, pemahaman akan diagnosis, dan kepatuhan terhadap rencana perawatan.

Berikut ini adalah beberapa praktik yang akan membantu mencegah kesalahpahaman:

• Gunakan bahasa yang jelas dan sederhana untuk menumbuhkan kepercayaan melalui komunikasi yang terbuka
• Doronglah pasien untuk bertanya dan berdayakan pasien dengan informasi
• Sesuaikan bahasa dengan pemahaman pasien saat menuliskan istilah medis

2. Menyeimbangkan detail dan kejelasan*

Menyeimbangkan antara catatan yang informatif dan jelas dapat menjadi tantangan, yang berdampak pada efektivitas pengobatan dan diagnosis.

Untuk mengatasi tarik ulur ini, berikut adalah dua kiat yang perlu diingat:

• Fokus hanya pada detail yang relevan untuk membantu menghubungkan gejala, penyebab, dan pengobatan secara efisien
• Gunakan templat atau panduan standar untuk menyusun catatan Anda secara efisien

3. Keterbatasan waktu*

Waktu yang terbatas untuk interaksi dengan pasien dan dokumentasi yang baru sering kali menyebabkan catatan yang terburu-buru dan tidak lengkap. Tantangan ini berdampak pada kualitas pemahaman dan perawatan secara keseluruhan.

Berikut ini adalah praktik-praktik yang memfasilitasi manajemen waktu tanpa menghalangi kualitas perawatan kesehatan:

• Sederhanakan proses pencatatan Anda dengan platform manajemen proyek seperti ClickUp
• Kembangkan kebiasaan mencatat yang efisien, seperti berfokus pada poin-poin penting dan memprioritaskan informasi penting
• Mendelegasikan tugas dokumentasi tertentu kepada staf administrasi sebelum dan sesudah janji temu dimulai

4. Informasi subjektif vs. informasi objektif

Membedakan secara akurat antara laporan pasien yang bersifat subjektif dan temuan yang bersifat objektif sangat penting untuk pengembangan catatan SOAP dan perencanaan perawatan yang efektif.

Berikut ini adalah tiga praktik yang harus Anda terapkan selama pencatatan agar tetap berada di jalur yang benar dan mengelompokkan informasi secara efektif:

• Gunakan judul yang jelas untuk setiap bagian catatan SOAP
• Kembangkan modul pelatihan rutin untuk diri Anda sendiri dan staf yang relevan untuk mendokumentasikan data subjektif dan objektif secara akurat tanpa prasangka atau asumsi
• Memanfaatkan alat penilaian yang terstandardisasi untuk mengukur temuan objektif secara konsisten

Bagaimana Menulis Catatan SOAP

Untuk catatan SOAP yang efektif, mengadopsi pendekatan proyek memastikan bentuk dokumentasi yang jelas dan terperinci. Kami telah mengumpulkan beberapa tips bermanfaat dalam menulis catatan SOAP yang berdampak dan juga alat yang dapat Anda gunakan untuk ini.

1. Buat dan kelola catatan SOAP Anda

Digital aplikasi pencatatan menawarkan keuntungan dari catatan pasien yang dapat diakses. Aplikasi ini juga mengurangi risiko pencatatan fisik dan membantu penyedia layanan kesehatan mengelola catatan kesehatan dengan lebih baik. Dengan mengingat hal ini, langkah pertama untuk membuat dan mengelola catatan SOAP Anda adalah mengadopsi alat yang kuat.

buat catatan pasien secara instan, bagikan rencana perawatan dengan lancar, dan buat tugas dari rencana penilaian dengan ClickUp Docs_ ClickUp Docs adalah alat dokumentasi platform yang membantu Anda mencatat pengamatan dan perawatan. Fitur spanduk dan pemformatan fontnya memungkinkan Anda untuk menyusun judul SOAP untuk memudahkan navigasi dan peninjauan. Dengan ClickUp Docs, Anda juga dapat langsung menautkan tugas-tugas seperti tes laboratorium, rujukan, dan resep untuk disiapkan oleh staf administrasi Anda.

catat pembaruan pasien dan rencana penilaian serta laporkan temuan dengan lancar dengan ClickUp Notepad_ ClickUp Notepad adalah alat pencatat cepat untuk konsultasi Anda. Aksesibilitasnya yang cepat memungkinkan Anda untuk menangani pasien yang datang tanpa membuat janji atau datang dalam keadaan darurat. Seperti ClickUp Docs, aplikasi ini juga memungkinkan Anda mengubah poin apa pun menjadi tugas yang ditautkan dengan sebuah proyek.

Semua alat ClickUp dilengkapi dengan pelacakan waktu nyata, berbagi instan, dan bahkan pencetakan, sehingga beberapa dokter dan teknisi medis darurat yang terlibat dalam kasus ini tidak akan mengalami masalah dalam mengakses dan memperbarui hasil yang relevan.

2. Memvisualisasikan catatan SOAP Anda

Banyak konsultasi yang mencakup tes seperti sinar-X, MRI, dan pemeriksaan darah. Memvisualisasikan semua hasil dalam catatan Anda adalah keuntungan yang menghemat waktu dan menyoroti setiap perkembangan yang signifikan.

memvisualisasikan catatan dan rencana perawatan, dan menambahkan laporan dengan Papan Tulis ClickUp Papan Tulis ClickUp adalah seperti papan lunak virtual di mana Anda dapat memvisualisasikan catatan dan rencana perawatan serta menambahkan laporan untuk meningkatkan pemahaman pasien. ClickUp Whiteboards juga bermanfaat bagi dokter, perawat, dan profesional kesehatan lainnya untuk mengamati perkembangan kesehatan pasien.

Visualisasi ini juga merupakan kunci untuk mempresentasikan catatan pertemuan selama lokakarya peningkatan dan konferensi perawatan kesehatan.

3. Berdayakan catatan SOAP Anda dengan AI

Meskipun sentuhan pribadi merupakan bagian integral dari konsultasi berbasis pengalaman, menambahkan Alat bantu pencatatan AI ke catatan SOAP Anda dapat membantu Anda bekerja dengan lebih efisien.

ClickUp Brain menjadi teman pencatat dan perangkum yang cerdas ClickUp Brain adalah mitra AI yang ideal untuk catatan SOAP Anda. Ini membantu mengelola basis data Anda untuk mengambil detail pasien secara efisien. ClickUp Brain juga menyederhanakan jargon medis ke dalam istilah yang dapat dipahami oleh pasien Anda dengan AI Writer for Work.

Keuntungan utama lain dari alat ini adalah alat ini secara instan menghasilkan pembaruan dan ringkasan terbaru tentang kemajuan pasien dalam ClickUp Doc atau Notepad Anda.

4. Merampingkan dan menstandarkan dengan templat

Templat catatan SOAP yang terstandardisasi untuk catatan Anda dapat meningkatkan kualitas dan efisiensi layanan kesehatan Anda ke tingkat yang lebih tinggi.

Unduh Templat Ini

Templat Bagan Medis ClickUp

The Templat Bagan Medis ClickUp adalah kerangka kerja yang menyederhanakan proses konsultasi. Dengan struktur yang telah dirancang sebelumnya, menambahkan tanda-tanda vital, riwayat pasien, dan kondisi khusus hanya membutuhkan beberapa klik. Templat ini juga memungkinkan Anda untuk menetapkan dan mendelegasikan tugas dalam dokumen kepada staf Anda jika Anda menginginkan laporan yang cepat.

Unduh Templat Ini

Templat Manajemen Pasien ClickUp

Templat Manajemen Pasien ClickUp adalah kerangka kerja lain untuk mengatur janji temu. Templat yang mudah digunakan ini berfokus pada penyimpanan informasi pasien dan penjadwalan janji temu. Detail penting seperti nama, usia, cakupan asuransi, alamat, obat-obatan, dan kondisi mudah ditambahkan dan dipantau.

ClickUp juga memungkinkan Anda untuk mengintegrasikan data ini ke dalam format catatan, sehingga membuat judul subjektif dari catatan SOAP Anda tidak terlalu memakan waktu dan efisien.

Meningkatkan Layanan Kesehatan Melalui Dokumentasi yang Efektif Dengan ClickUp

Pendekatan SOAP memberikan struktur pada pencatatan dalam industri yang sangat dinamis dan vital. Sebagai pendekatan dokumentasi, pendekatan ini membantu memberikan rencana perawatan yang lebih baik, memastikan kepatuhan, dan berfungsi sebagai catatan untuk referensi di masa depan.

Dengan pemahaman yang kuat tentang praktik dan konsep utama yang terlibat, Anda sekarang dapat membuat catatan SOAP yang efektif. Dikombinasikan dengan alat ClickUp, tingkat produktivitas Anda pasti akan tumbuh dengan pesat. Daftar di ClickUp hari ini .