De tillfällen i livet när du behöver medicinsk vård är oftast inte idealiska situationer. Och ibland gör vårdens labyrint det bara värre. Att springa mellan vårdgivare, administrativa team, dagkirurgiska center, försäkringsbolag, apotek, teknikleverantörer etc. kan vara påfrestande. Och att försöka få effektiv och resultatinriktad patientvård kan kännas som att hoppa genom olika hinder.
En robust utnyttjandehantering inom hälso- och sjukvården kan effektivisera en del av detta för vårdpersonal och de som söker vård. Om den genomförs på rätt sätt kan den spela en avgörande roll för att förbättra den övergripande upplevelsen för alla inblandade och förbättra patientresultaten.
Låt oss lära oss mer.
Vad är användningshantering?
Användningshantering inom hälso- och sjukvården är den uppsättning processer som används för att säkerställa nödvändigheten, effektiviteten och kostnadseffektiviteten i leveransen av hälso- och sjukvårdstjänster.
I en studie om utnyttjandestyrningens roll inom hälso- och sjukvården konstaterar forskarna följande
”Användningshantering bygger på en gradvis ackumulering av erfarenheter och data som tyder på att externa bedömningar av lämpligheten hos föreslagna medicinska tjänster kan ha en konstruktiv inverkan på hur vården tillhandahålls och därmed bidra till att begränsa kostnaderna för hälso- och sjukvården.”
”Användningshantering bygger på en gradvis ackumulering av erfarenheter och data som tyder på att externa bedömningar av lämpligheten hos föreslagna medicinska tjänster kan ha en konstruktiv inverkan på hur vården tillhandahålls och därmed bidra till att begränsa kostnaderna för hälso- och sjukvården.”
”Användningshantering bygger på en gradvis ackumulering av erfarenheter och data som tyder på att externa bedömningar av lämpligheten hos föreslagna medicinska tjänster kan påverka vården på ett konstruktivt sätt och därmed bidra till att begränsa kostnaderna för hälso- och sjukvården.”
”Användningshantering bygger på en gradvis ackumulering av erfarenheter och data som tyder på att externa bedömningar av lämpligheten hos föreslagna medicinska tjänster kan påverka vårdens utformning på ett konstruktivt sätt och därmed bidra till att begränsa sjukvårdskostnaderna.”
En kort historik över användningshantering
Men först en liten historielektion.
Under tiden efter depressionen i USA växte privata försäkringar fram som det mest populära sättet att finansiera hälso- och sjukvård. Under denna period uppstod flera viktiga trender.
- Kostnaderna för hälso- och sjukvården ökade kraftigt. På 50-talet uppstod oro inom den federala regeringen kring de eskalerande kostnaderna, vilket fick dem att arbeta för kostnadskontroll.
- Detta följdes av arbetsgivarnas engagemang på 60-talet, då olika stora organisationer – som betalade för försäkringar – implementerade egna program för användningshantering för anställdas förmåner.
- Å andra sidan visade studier att flera av de medicinska ingrepp eller behandlingar som rekommenderades var onödiga. Detta ansågs vara en viktig faktor som bidrog till de höga kostnaderna inom hälso- och sjukvården. Patientutbildning blev en viktig del av den medicinska vården.
- Som ett resultat av detta behövde konsumenter, tredje parts betalare och försäkringsbolag en noggrann process för att säkerställa att alla tjänster var nödvändiga, lämpliga och kostnadseffektiva.
Detta resulterade i den användningshantering inom hälso- och sjukvården som vi känner till idag.
Vikten av användningshantering
I grund och botten är användningshantering processen att objektivt utvärdera beslut kring vårdleverans. Det är viktigt av olika skäl, till exempel:
Kostnadskontroll: Kostnaderna för hälso- och sjukvården har ökat dramatiskt sedan försäkringar blev den faktiska modellen. Detta kräver en noggrann granskning av onödiga sjukhusvistelser, tester och ingrepp, vilket resulterar i användningshantering.
Kontinuerlig utvärdering: Tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster kräver en viss nivå av övervakning, vilket användningshanteringen erbjuder. Den utvärderar beslut under hela processen och säkerställer kontinuerligt lärande och förbättring.
Vårdkoordinering: Eftersom flera olika aktörer är involverade i vårdprocessen fungerar användningshanteringen som en samordningspunkt för patientvården.
Avancerad teknik: Modern teknik har möjliggjort billigare och mer exakta sätt att samla in och analysera data i stor skala. Enkel integration med klinikhanteringsprogramvara gör granskningar effektiva, kostnadseffektiva och skalbara.
Eftersom det är en mycket kritisk process har olika organisationer olika tillvägagångssätt för att genomföra användningshantering. Låt oss se hur.
Typer av användningshantering inom hälso- och sjukvården
I grunden finns det tre typer av utnyttjandehantering: retrospektiv granskning, samtidig granskning och prospektiv granskning.
Retrospektiv granskning
Användningshanteringen började med en retrospektiv process, där granskare undersöker historiska data för att bedöma lämpligheten av den vård som ges till patienten. Efter att tjänsten har tillhandahållits tittar granskare på:
- Krav för eventuella faktureringsfel, bedrägliga aktiviteter, överanvändning etc.
- Journaler för att säkerställa lämplig behandling, efterlevnad av standarder, regelefterlevnad etc.
- Mönster för att förstå användningen och potentialen för förebyggande hälso- och sjukvårdstjänster
Samtidig granskning
Samtidig granskning sker under tjänsteleveransen. Vid denna tidpunkt övervakar case managers den pågående vården för att säkerställa att den förblir lämplig och nödvändig. Detta inkluderar:
- Case management och samordning för att säkerställa att patienterna får rätt vård vid rätt tidpunkt.
- Granskning av vistelsens längd för att säkerställa att vistelsen är kliniskt motiverad.
- Utskrivningsplanering och uppföljning efter behov
Prospektiv granskning
Prospektiva granskningar är ett nyare fenomen. Det är en prediktiv typ av användningshanteringsprocess som genomförs innan den medicinska tjänsten tillhandahålls. Försäkringsgivare utvärderar föreslagna behandlingsalternativ och förhandsgodkänner dem. Prospektiva granskningar är huvudsakligen av två slag.
- Förhandsgodkännande: Utvärdering och godkännande av vissa ingrepp för att de ska passa patientens medicinska behov och försäkringsvillkor.
- Bedömning av inläggning: Bedömningar av om sjukhusinläggning är nödvändig eller kliniskt motiverad som en del av det prospektiva betalningssystemet för slutenvård.
Det är viktigt att notera att dessa tre typer av användningshantering inte utesluter varandra. Försäkringsbolag kan utföra en eller flera av dessa för varje fall för att säkerställa noggrannhet och effektivitet.
De kan till exempel genomföra samtidiga granskningar av ett ingrepp med förhandsgodkännande för att säkerställa att det utförs enligt plan. Eller så kan försäkringsbolaget, efter en retrospektiv granskning efter operationen, göra framåtblickande planer för uppföljningsprocedurer.
Här är varför det kan vara fördelaktigt.
Fördelarna med effektiv användningshantering
Det grundläggande målet med användningshantering inom hälso- och sjukvården är att hålla nere kostnaderna. Men det finns mycket mer att vinna för patienter, vårdgivare, försäkringsbolag och arbetsgivare/tredje parts betalare.
Leverera lämplig medicinsk vård
Även om fokus ligger på kostnadskontroll, är målet med användningen att säkerställa att den vård som tillhandahålls är lämplig och nödvändig. Detta leder till att patienterna får bättre service på lång sikt, vilket i sin tur leder till bättre hälsoresultat.
Eliminera slöseri med tjänster
Användningshantering fungerar som en dubbelkontroll av den medicinska nödvändigheten och effektiviteten hos tjänsterna. Det förhindrar också att patienter i onödan remitteras till dyra specialister, tester etc. Det uppmuntrar läkare och vårdgivare att välja behandlingsvägar med större sannolikhet för framgång till lägre kostnader.
Minska antalet avslag på ersättningsansökningar
Utnyttjandehanteringspolicyer kräver att vårdgivare lämnar in fullständiga, korrekta och väl underbyggda ansökningar som är mindre benägna att avslås av försäkringsbolagen. Detta säkerställer att patienterna får de vårdförmåner de har rätt till.
Fatta datadrivna beslut
Med framstegen inom big data och analysteknik säkerställer användningshanteringen att beslut om medicinska tjänster är korrekta och objektiva. Det gör det möjligt för försäkringsbolag och vårdgivare att samarbeta för att fatta bättre beslut för patienten och bättre hantera vårdkostnaderna.
Standardisera beslut
Evidensbaserade riktlinjer och kriterier som används av försäkringsbolag bidrar till att standardisera beslut kring tjänsteleverans. Det erbjuder en konsekvent och i stort sett förutsägbar tjänst till konsumenter/patienter.
Trots sin betydelse och fördelar är användningshantering inte utan utmaningar.
Utmaningar och begränsningar inom användningshantering
Den främsta utmaningen för hälso- och sjukvården när det gäller användningshantering är balansen mellan kostnad och kvalitet.
Kostnad kontra kvalitet
Även om användningshanteringens fokus ligger på kostnadskontroll, bör detta inte ske på bekostnad av servicekvaliteten. Att neka tjänster för kostnadskontroll kan påverka patientresultaten negativt. Felmarginalen i sådana fall är extremt låg. Att hitta rätt balans är en enorm och kritisk utmaning.
Administrativt arbete
En god användningshantering kräver data som kan ligga till grund för beslut. Att samla in dessa data från olika intressenter, föra korrekta register och analysera dem kan vara ett mödosamt arbete. Eventuella fel i dokumentationen kan också leda till avslag eller förseningar.
Utmaningen med data och dess enorma omfattning kan inte hanteras manuellt.
Förseningar och missnöjda patienter
Försäkringsgodkännanden och förhandsgodkännanden är tidskritiska.
För patienten kan även den minsta försening vara kritisk. Väntetiden är frustrerande. Retrospektiva granskningar kan leda till avslag på ersättningsansökningar, vilket tvingar patienten att betala ur egen ficka.
Användningshantering kan upplevas som onödig inblandning av det medicinska teamet. De kan känna att du ifrågasätter deras självständighet. En komplicerad inlämningsprocess kan ta värdefull tid från den medicinska personalen, vilket ytterligare frustrerar dem.
Etiska faktorer
Det finns en grundläggande intressekonflikt mellan kostnad och kvalitet inom hälso- och sjukvården. De ekonomiska incitamenten för att minska ersättningskraven kan påverka patientens medicinska behov.
Det finns också etiska frågor som rör integritet, säkerhet och sekretess när det gäller känslig patientinformation.
Tekniska begränsningar
Användningshantering är en dataintensiv process. Den teknik, programvara och molninfrastruktur som krävs för dessa avancerade analyssystem kan vara oöverkomlig för småföretag, vilket tvingar dem att utföra detta manuellt. Det medför naturligtvis problem med skalbarhet, ineffektivitet och förseningar.
Å andra sidan är de flesta tekniska system idag fragmenterade i silos med olika datastrukturer, vilket gör rensning och förbehandling besvärligt.
Flera av dessa utmaningar kan övervinnas med en tydlig och grundlig process för användningshantering.
Hur man skapar en process för användningshantering
För att skapa ett robust program för användningshantering krävs en strategisk approach och ett omfattande projektledningsverktyg som ClickUp för hälso- och sjukvården. I det här avsnittet visar vi hur du kan använda båda.
1. Definiera målen för användningshanteringen
Definiera tydligt målen för din användningshantering inom din organisation. Inkludera användningshanteringens omfattning för olika tjänster och patientgrupper.
Om kostnadsbegränsning är ditt primära mål, fundera över vilka kompromisser du är villig att göra för att uppnå det målet. Dela sedan upp det i underordnade mål, till exempel att minimera återinläggningar eller öka CSAT-poängen bland patienterna.
ClickUp Goals är ett utmärkt sätt att samla alla dina mål på ett ställe. Du kan också sammanställa framstegen för olika uppgifter eller ärenden som du arbetar med, vilket effektiviserar din projektledning inom hälso- och sjukvården.
2. Fastställ tydliga riktlinjer för användningshantering
Dessa är de kriterier som du baserar dina beslut på. Genom att fastställa tydliga riktlinjer säkerställer du enhetliga upplevelser för patienten och tjänsteleverantörerna. Det upprätthåller också tjänsternas kvalitet.
- Skapa en steg-för-steg-plan för varje process du behöver följa.
- Använd ett patientcentrerat tillvägagångssätt och prioritera patienternas önskemål och behov.
- Tilldela ansvaret till rätt personer för varje del av processen.
- Beakta varje liten möjlighet och fastställ riktlinjer för den. Om du till exempel dokumenterar en auktoriseringsprocess, rita ett utförligt flödesschema.
ClickUp Whiteboards erbjuder den dynamiska arbetsyta du behöver för att brainstorma, iterera och utforma dina processer. Använd den för att utforma idiotsäkra arbetsflöden i samarbete med olika intressenter och ämnesexperter.
3. Bygg ett team och ge dem möjlighet att lyckas
Processer för användningshantering kräver flera personer. Samla därför ett tvärvetenskapligt team och se till att de samarbetar väl.
Rekrytera: Anställ experter och yrkesverksamma, såsom läkare, sjuksköterskor, vårdpersonal etc. Det kan vara till hjälp om de redan har erfarenhet av användningshantering.
Tilldela: Definiera tydligt varje persons roller och ansvar. Till exempel måste förhandsgodkännandebegäranden laddas upp av läkare, medan ärendehanterare genomför granskningar.
Använd ClickUp Tasks som din projektledningsprogramvara för hälso- och sjukvården för att samla all information om patientvård och ersättningsanspråk. Använd anpassade fält för att spåra den data du behöver. Om du till exempel vill spåra återinläggningar kan du ställa in det som ett anpassat rullgardinsmeny eller en anpassad uppgiftstyp.
Använd anpassade statusar för att återspegla dina arbetsflöden. Dela dessa uppgiftsvyer på ett säkert sätt med berörda intressenter för granskning, synpunkter, kommentarer osv.
Samarbeta: Bjud in olika intressenter att bekanta sig med samarbetsplattformen. Uppmuntra dem att använda ClickUps whiteboards, tankekartor, chattar, kommentarer, klipp etc. för att kommunicera effektivt i realtid eller asynkront. Visa dem de bästa metoderna för att påskynda beslutsfattandet genom samarbete.
Utbilda: Genomför fortlöpande utbildningsprogram för alla teammedlemmar. Håll en uppdaterad förteckning över de senaste procedurerna, evidensbaserade processerna, riktlinjerna och bästa praxis. Använd ClickUp Docs för att sammanställa och publicera denna information. Dela data på ett säkert sätt och kontrollera åtkomsten från en central administratörspanel.
Skapa ClickUp-uppgiftschecklistor för att säkerställa en konsekvent processutförande. Skapa mallar utifrån dina anpassade checklistor och tillämpa dem automatiskt på varje uppgift efter behov.
4. Inrätta effektiv datahantering
Ditt program för användningshantering behöver en stark datagrund. Här är några viktiga faktorer att tänka på.
Identifiera vilka data du behöver: Du kan behöva mått såsom inläggningsfrekvens, återinläggningsfrekvens, föreslagna medicinska ingrepp, kostnad per fall osv. Skapa anpassade fält för att spåra all denna information.
Automatisera uppgifter: Ställ in ClickUp Automations för att göra beräkningar, aktivera påminnelser etc. för att förbättra resursanvändningen.
Automatisera till exempel arbetsflödet för att beräkna kostnaden per fall när det sker en statusändring.
Skapa instrumentpaneler: Ställ in ClickUp-instrumentpaneler baserat på de mätvärden som är viktiga för dig. Anpassa widgets för att spåra mätvärden i realtid och göra justeringar därefter.
5. Omvärdera regelbundet
Även de bästa processerna måste anpassas till förändringar och utvecklas med tiden. Inför därför processer för kontinuerlig förbättring.
- Övervaka viktiga mätvärden regelbundet
- Be om feedback från alla intressenter, patienter, vårdgivare, administrativ personal etc. Använd ClickUp Forms för att automatisera detta och integrera feedbacken i processen.
- Integrera externa datakällor för kontextuell och holistisk översikt. Om du till exempel lagrar kopior av dina policyer i Google Drive eller Dropbox kan du integrera dem i ClickUp för en säker universell sökning.
- Utvärdera dina processer och policyer för att säkerställa efterlevnad av föränderliga regelverk inom hälso- och sjukvård, läkemedel, teknik och dataskydd.
Förbättra processerna utifrån dina resultat. Använd bra programvara för patienthantering och skapa smidiga upplevelser.
Vi förstår om du känner dig överväldigad av den enorma omfattningen av denna aktivitet.
Exempel på användningshantering
Användningshantering är en komplex och sofistikerad process som kräver stora team för att kunna genomföras effektivt. Här är några exempel på mindre processer som du kan börja med.
Exempel på retrospektiv granskning
Användningshantering är en självklar del av alla kirurgiska ingrepp. Under granskningen kommer granskaren att göra följande:
- Rekommendationer: Beslut om att godkänna, avslå eller skjuta upp ansökningar
- Granskning av journaler: Utvärdering av data från utskrivningssammanfattningar, rehabilitering, läkares rekommendationer etc.
- Granskning av ersättningsansökningar: Studera ersättningsansökningsformuläret för att förstå om behandlingen är lämplig, identifiera onödiga ingrepp, onödigt långa sjukhusvistelser etc.
Exempel på samtidig granskning
Samtidiga granskningar sker när vårdansvarig utför användningshanteringsuppgifter medan medicineringen pågår. Det innefattar:
- Övervakning: Ordna rehabiliteringstjänster, medicinering, regelbunden övervakning eller kontroller för att förhindra återinläggningar.
- Case management: Samordna vården för att säkerställa att patienterna får rätt vård vid rätt tidpunkt.
- Granskning av vistelsens längd: Granska sjukhusvistelsens status varje dag för att säkerställa att den är kliniskt motiverad.
- Utskrivningsplanering: Samarbeta med vårdteam för att samordna utskrivningsplanering och kontinuitet i vården efter behov.
Exempel på prospektiv granskning
En procedur, såsom en MR-undersökning eller biopsi, kräver ofta förhandsgodkännande från försäkringsbolaget. I sådana fall är processen följande:
- Godkännande/avslag: Om alla kriterier är uppfyllda godkänner case managern ansökan. Om inte, kan de rekommendera alternativa behandlingar.
- Begäran: Det medicinska teamet lämnar in en begäran
- Utvärdering: Case managern granskar patientens tidigare data och aktuella behov mot medicinska standarder och policyriktlinjer.
Utöver ovanstående utvecklas flera nya metoder för användning.
Trender inom användningshantering
Hälso- och sjukvårdsbranschen utvecklas inom tre dimensioner: patientrelationer, vårdmodeller och tekniska framsteg.
Patientrelationer
Patientutbildning blir allt viktigare över hela världen. Patienter ställer med rätta frågor om den exakta karaktären och konsekvenserna av den vård de får. Därför kräver patienterna, förutom vårdgivaren, att även försäkringsbolaget informerar dem på ett transparent sätt om sina beslut, om försäkringsbolaget är involverat i beslutet.
✅ Håll dig steget före denna trend genom att:
- Engagera patienten på ett meningsfullt och empatiskt sätt från början
- Skapa en kultur av öppenhet i din organisation, som även omfattar patienterna.
- Konfigurera verktyg och instrumentpaneler för att fatta objektiva och effektiva beslut om patientvården.
Värdebaserad vård
Den nya värdebaserade modellen prioriterar proaktiva och förebyggande metoder inom hälso- och sjukvården. Den rekommenderar regelbundna hälsokontroller, övervakning, mental hälsa etc. för att minimera antalet sjukhusinläggningar och samtidigt förbättra hälsoresultaten.
För patienter som väljer denna modell utformar försäkringsbolagen försäkringar som inkluderar prospektiv användningshantering för att minimera vårdkostnaderna och försäkringspremierna.
✅ Inför värdebaserad vård genom att:
- Stärka förebyggande vårdpolicyer
- Skapa en datadriven grund för framtida granskningar
- Omforma vården och skapa incitament för rätt mätvärden
Tekniska framsteg
Medicinsk teknik och hälsodata har vuxit exponentiellt under de senaste åren. I takt med att bärbara enheter och trackers blir allt populärare finns det mycket som försäkringsbolagen kan lära sig. Utnyttja tekniken genom att:
- Samla in, rensa, standardisera och använd all tillgänglig data
- Använd avancerad analys och förebyggande modeller för användningshantering
- Automatisera processer som inte kräver mänsklig insikt
Skapa en stabil teknisk grund för din vårdorganisation med ClickUp
Efter covid har hälso- och sjukvårdslandskapet förändrats. Vikten av mental hälsa har blivit tydligare (till exempel även på arbetsplatser). Förebyggande hälso- och sjukvård är nu en prioritet för de flesta. Övervakning av hälsoindikatorer med hjälp av bärbara enheter eller hemtester är nu en självklarhet.
Dessa förändringar ger försäkringsbolagen en fantastisk möjlighet att optimera användningen och patientresultaten. För att ta tillvara denna möjlighet behöver organisationer som hanterar användningen rätt verktyg.
ClickUp är utformat för att göra just det. Den SOC2- och HIPAA-kompatibla programvaran ger dig fullständig kontroll över patientdata och patientupplevelsen. Den kopplar samman olika intressenter på ett smidigt sätt och möjliggör samarbete i realtid. Den hjälper vårdteam att analysera data och fatta beslut som prioriterar patientvården.
Effektivisera processerna för användningshantering. Prova ClickUp gratis idag.