Situace, kdy potřebujete lékařskou péči, obvykle nejsou ideální. A někdy ji ještě zhoršuje složitost systému zdravotní péče. Běhání mezi poskytovateli zdravotní péče, administrativními týmy, ambulantními chirurgickými centry, pojišťovnami, lékárnami, dodavateli technologií atd. může být velmi náročné. A snaha o získání účinné a výsledkově orientované péče o pacienty může připomínat překonávání různých překážek.
Robustní řízení využití ve zdravotnictví může některé z těchto procesů zefektivnit pro zdravotnické pracovníky i pro ty, kteří péči vyhledávají. Pokud je prováděno správně, může hrát klíčovou roli při zlepšování celkové zkušenosti všech zúčastněných a zlepšování výsledků léčby pacientů.
Pojďme se dozvědět více.
Co je řízení využití?
Řízení využití ve zdravotnictví je soubor procesů používaných k zajištění nezbytnosti, efektivity a nákladové efektivnosti poskytování zdravotnických služeb.
Ve studii o roli řízení využití ve zdravotnictví vědci uvádějí
„Řízení využití vychází z postupného shromažďování zkušeností a údajů, které naznačují, že externí hodnocení vhodnosti navrhovaných lékařských služeb může konstruktivně ovlivnit způsob poskytování péče a v důsledku toho pomoci omezit náklady na zdravotní péči.“
„Řízení využití vychází z postupného shromažďování zkušeností a údajů, které naznačují, že externí hodnocení vhodnosti navrhovaných lékařských služeb může konstruktivně ovlivnit způsob poskytování péče a v důsledku toho pomoci omezit náklady na zdravotní péči.“
„Řízení využití vychází z postupného shromažďování zkušeností a údajů, které naznačují, že externí hodnocení vhodnosti navrhovaných lékařských služeb může konstruktivně ovlivnit způsob poskytování péče a v důsledku toho pomoci omezit náklady na zdravotní péči.“
„Řízení využití vychází z postupného shromažďování zkušeností a údajů, které naznačují, že externí hodnocení vhodnosti navrhovaných lékařských služeb může konstruktivně ovlivnit způsob poskytování péče a v důsledku toho pomoci omezit náklady na zdravotní péči.“
Stručná historie řízení využití
Nejprve však trochu historie.
V období po hospodářské krizi ve Spojených státech se soukromé pojištění stalo nejoblíbenějším způsobem financování zdravotní péče. Během této doby se objevilo několik klíčových trendů.
- Náklady na zdravotní péči prudce vzrostly. V 50. letech se ve federální vládě objevily obavy z rostoucích nákladů, což ji přimělo k přijetí opatření na kontrolu nákladů.
- V 60. letech se k tomuto trendu připojili i zaměstnavatelé, kdy různé velké organizace, které hradily pojištění, zavedly vlastní programy řízení využití pro zaměstnanecké benefity.
- Na druhou stranu studie ukázaly, že některé doporučované lékařské postupy nebo léčby byly zbytečné. To bylo považováno za významný faktor přispívající k nadměrnému nárůstu nákladů na zdravotní péči. Vzdělávání pacientů se stalo klíčovou součástí poskytování lékařských služeb.
- V důsledku toho spotřebitelé, třetí strany hradící náklady a poskytovatelé pojištění potřebovali důkladný proces, který by zajistil, že všechny služby jsou nezbytné, vhodné a nákladově efektivní.
Výsledkem bylo řízení využití zdravotní péče, jak jej známe dnes.
Důležitost řízení využití
V zásadě je řízení využití proces objektivního hodnocení rozhodnutí týkajících se poskytování zdravotní péče. Je důležité z různých důvodů, například:
Kontrola nákladů: Náklady na zdravotní péči dramaticky vzrostly od té doby, co se pojištění stalo de facto standardem. To vyžaduje pečlivé posuzování zbytečných hospitalizací, testů a procedur, což vede ke správě využití.
Neustálé hodnocení: Poskytování zdravotnických služeb vyžaduje určitou úroveň dohledu, kterou nabízí řízení využití. Hodnotí rozhodnutí v průběhu celého procesu a zajišťuje tak neustálé učení a zlepšování.
Koordinace péče: Vzhledem k tomu, že do procesu poskytování zdravotní péče je zapojeno více zúčastněných stran, slouží řízení využití jako bod koordinace péče o pacienty.
Pokročilá technologie: Moderní technologie umožňuje levnější a přesnější způsoby sběru a analýzy dat ve velkém měřítku. Jednoduchá integrace s softwarem pro správu kliniky činí hodnocení efektivním, nákladově efektivním a škálovatelným.
Jelikož se jedná o velmi kritický proces, různé organizace přistupují k provádění řízení využití různými způsoby. Podívejme se, jakými.
Typy řízení využití ve zdravotnictví
Základně lze správu využití rozdělit do tří typů: retrospektivní kontrola, souběžná kontrola a prospektivní kontrola.
Retrospektivní přezkum
Řízení využití začalo retrospektivním procesem, při kterém recenzenti zkoumají historická data, aby posoudili vhodnost péče poskytované pacientovi. Po poskytnutí služby recenzenti zkoumají:
- Reklamace za případné chyby ve fakturaci, podvodné aktivity, nadměrné využívání atd.
- Lékařské záznamy pro posouzení vhodnosti léčby, dodržování standardů, souladu s předpisy atd.
- Vzory pro pochopení využití a potenciálu preventivních zdravotnických služeb
Souběžné přezkoumání
Souběžné hodnocení probíhá během poskytování služby. V této době případoví manažeři sledují probíhající péči, aby zajistili, že zůstává vhodná a nezbytná. To zahrnuje:
- Řízení případů a koordinace s cílem zajistit, aby pacienti dostali správnou péči ve správný čas.
- Hodnocení délky pobytu s cílem zajistit, aby pobyt byl klinicky odůvodněný.
- Plánování propuštění a následná péče podle potřeby
Prospektivní hodnocení
Prospektivní přezkoumání jsou novějším fenoménem. Jedná se o prediktivní proces řízení využití, který se provádí před poskytnutím lékařské služby. Poskytovatelé pojištění vyhodnocují navrhované možnosti léčby a předem je schvalují. Prospektivní přezkoumání jsou především dvou druhů.
- Předběžné schválení: Hodnocení a schvalování určitých postupů tak, aby odpovídaly zdravotním potřebám pacienta a kritériím pojistné smlouvy.
- Posouzení přijetí: Posouzení, zda je přijetí do nemocnice nezbytné nebo klinicky odůvodněné v rámci systému prospektivních plateb za hospitalizaci.
Je důležité si uvědomit, že tyto tři typy řízení využití se vzájemně nevylučují. Pojišťovny mohou v každém případě použít jeden nebo více z nich, aby zajistily důkladnost a účinnost.
Mohou například provádět souběžné kontroly postupu s předchozím schválením, aby se ujistili, že je prováděn podle plánu. Nebo po retrospektivní kontrole po operaci může pojišťovna vypracovat prospektivní plány pro následné postupy.
Zde je několik důvodů, proč to může být prospěšné.
Výhody efektivního řízení využití
Základním cílem řízení využití ve zdravotnictví je omezení nákladů. Pacientům, poskytovatelům zdravotní péče, pojišťovnám a zaměstnavatelům/třetím stranám, které hradí náklady, však nabízí mnohem více.
Poskytování vhodné lékařské péče
I když je důraz kladen na kontrolu nákladů, cílem využití je zajistit, aby poskytovaná zdravotní péče byla přiměřená a nezbytná. Výsledkem je, že pacienti jsou v dlouhodobém horizontu lépe ošetřováni, což vede k lepším výsledkům v oblasti zdraví.
Eliminace plýtvání službami
Řízení využití slouží jako dvojitá kontrola lékařské nezbytnosti a účinnosti služeb. Zabraňuje také zbytečnému odesílání pacientů k drahým specialistům, na drahé testy atd. Podporuje lékaře a poskytovatele zdravotní péče, aby volili léčebné postupy s větší pravděpodobností úspěchu za nižší náklady.
Snížení počtu zamítnutých žádostí o úhradu
Zásady řízení využití vyžadují, aby poskytovatelé zdravotní péče předkládali úplné, přesné a dobře podložené žádosti o úhradu, které budou méně náchylné k zamítnutí ze strany pojišťoven. Tím je zajištěno, že pacienti obdrží zdravotní péči, na kterou mají nárok.
Rozhodování na základě dat
Díky pokrokům v oblasti velkých dat a analytických technologií zajišťuje správa využití přesná a objektivní rozhodnutí týkající se lékařských služeb. Umožňuje pojišťovnám a poskytovatelům zdravotní péče spolupracovat na lepších rozhodnutích pro pacienty a lepším řízení nákladů na zdravotní péči.
Standardizace rozhodnutí
Důkazem podložená pravidla a kritéria používaná pojišťovnami pomáhají standardizovat rozhodnutí týkající se poskytování služeb. Spotřebitelům/pacientům tak nabízí konzistentní a do značné míry předvídatelné služby.
Přes veškerý svůj význam a přínosy není řízení využití bez problémů.
Výzvy a omezení řízení využití
První a nejdůležitější výzvou, které čelí systém zdravotní péče v souvislosti se správou využití, je rovnováha mezi náklady a kvalitou.
Náklady vs. kvalita
Ačkoli se řízení využití zaměřuje na kontrolu nákladů, nemělo by to být na úkor kvality služeb. Odmítnutí služeb z důvodu kontroly nákladů může mít negativní dopad na výsledky léčby pacientů. V takových případech je prostor pro chybu extrémně malý. Nalezení správné rovnováhy je obrovskou a kritickou výzvou.
Administrativní práce
Dobré řízení využití vyžaduje data, na jejichž základě lze činit rozhodnutí. Shromažďování těchto dat od různých zainteresovaných stran, vedení řádných záznamů a jejich analýza může být zdlouhavé. Jakékoli chyby v dokumentaci mohou také vést k zamítnutí nebo zpoždění.
Problémy s daty a jejich obrovský rozsah nelze řešit ručně.
Zpoždění a nespokojenost pacientů
Schvalování pojištění a předběžná autorizace jsou časově kritické.
Pro pacienta může být i sebemenší zpoždění kritické. Čekací doba je frustrující. Retrospektivní přezkoumání může vést k zamítnutí nároku, což pacienta nutí platit z vlastní kapsy.
Řízení využití může být pro lékařský tým vnímáno jako zbytečné zasahování. Mohou mít pocit, že zpochybňujete jejich autonomii. Složitý proces podávání žádostí může lékařskému personálu zabírat drahocenný čas, což je dále frustruje.
Etické faktory
Ve zdravotnictví existuje zásadní střet zájmů mezi náklady a kvalitou. Finanční pobídky ke snižování nároků mohou mít dopad na lékařské potřeby pacienta.
Existují také etické obavy týkající se soukromí, bezpečnosti a důvěrnosti citlivých informací o pacientech.
Technologická omezení
Správa využití je proces náročný na data. Technologie, software a cloudová infrastruktura potřebná pro tyto pokročilé analytické systémy mohou být pro malé podniky příliš nákladné, což je nutí provádět tyto úkony ručně. To samozřejmě s sebou nese problémy se škálovatelností, neefektivitou a zpožděními.
Na druhou stranu jsou dnes většina technických systémů roztříštěna do izolovaných celků s nesourodými datovými strukturami, což ztěžuje jejich čištění a předběžné zpracování.
Některé z těchto výzev lze překonat pomocí jasného a důkladného procesu řízení využití.
Jak vytvořit proces řízení využití
Vytvoření robustního programu řízení využití vyžaduje strategický přístup a komplexní nástroj pro řízení projektů, jako je ClickUp pro zdravotnictví. V této části vám ukážeme, jak můžete oba nástroje využít.
1. Definujte cíle řízení využití
Ve vaší organizaci jasně definujte cíle vašich snah o řízení využití. Zahrňte rozsah řízení využití napříč různými službami a skupinami pacientů.
Pokud je vaším primárním cílem omezení nákladů, zamyslete se nad kompromisy, které jste ochotni učinit, abyste tohoto cíle dosáhli. Poté jej rozdělte na dílčí cíle, jako je minimalizace opětovných hospitalizací nebo zvýšení skóre CSAT u pacientů.
ClickUp Goals je skvělý způsob, jak mít všechny své cíle na jednom místě. Můžete také shrnout pokrok v různých úkolech nebo případech, na kterých pracujete, a zefektivnit tak řízení projektů ve zdravotnictví.
2. Stanovte jednoznačné pokyny pro řízení využití
Toto jsou kritéria, na základě kterých činíte rozhodnutí. Jasné stanovení těchto pokynů zajišťuje konzistentní zkušenosti pro pacienty i poskytovatele služeb. Rovněž podporuje kvalitu služeb.
- Vytvořte podrobný plán pro každý proces, který musíte dodržovat.
- Při tom postupujte s ohledem na pacienta, upřednostňujte jeho preference a potřeby.
- Přiřaďte odpovědnost správným osobám pro každou část procesu.
- Zvažte každou sebemenší možnost a stanovte pro ni pokyny. Pokud například dokumentujete schvalovací proces, nakreslete podrobný vývojový diagram.
ClickUp Whiteboards nabízí dynamické plátno, které potřebujete k brainstormingu, iteracím a navrhování procesů. Použijte jej k navrhování spolehlivých pracovních postupů ve spolupráci s různými zúčastněnými stranami a odborníky v dané oblasti.
3. Vytvořte tým a dejte mu potřebné prostředky
Procesy řízení využití vyžadují zapojení více lidí. Sestavte proto multidisciplinární tým a zajistěte, aby jeho členové dobře spolupracovali.
Nábor: Najměte odborníky a profesionály, jako jsou lékaři, zdravotní sestry, pečovatelé atd. Může být užitečné, pokud již mají zkušenosti s řízením využití.
Přiřazení: Jasně definujte role a odpovědnosti každé osoby. Například žádosti o předběžné schválení musí nahrát lékaři, zatímco případoví manažeři provádějí kontroly.
Použijte ClickUp Tasks jako software pro řízení projektů ve zdravotnictví a konsolidujte všechny informace týkající se péče o pacienty a nároků. Pomocí vlastních polí můžete sledovat data, která potřebujete. Pokud například chcete sledovat opakované hospitalizace, nastavte si to jako vlastní rozevírací seznam nebo typ úkolu.
Použijte vlastní stavy, které odrážejí vaše pracovní postupy. Bezpečně sdílejte tyto pohledy na úkoly s příslušnými zúčastněnými stranami za účelem kontroly, zadávání podnětů, komentářů atd.
Spolupracujte: Pozvěte různé zainteresované strany, aby si zvykly na platformu pro spolupráci. Povzbuďte je, aby používali nástroje ClickUp, jako jsou tabule, myšlenkové mapy, chaty, komentáře, klipy atd., k efektivní komunikaci v reálném čase nebo asynchronně. Ukažte jim osvědčené postupy pro urychlení rozhodování prostřednictvím spolupráce.
Školení: Provádějte průběžné školicí programy pro všechny členy týmu. Udržujte aktuální záznamy o nejnovějších postupech, procesech založených na důkazech, pokynech a osvědčených postupech. K uspořádání a zveřejnění těchto informací použijte ClickUp Docs. Bezpečně sdílejte data a kontrolujte přístup z centrálního administračního panelu.
Vytvořte seznamy úkolů ClickUp, abyste zajistili konzistentnost provádění procesů. Vytvořte šablony ze svých vlastních seznamů úkolů a automaticky je podle potřeby aplikujte na každý úkol.
4. Nastavte efektivní správu dat
Váš program řízení využití potřebuje silnou datovou základnu. Zde je několik klíčových faktorů, které je třeba zvážit.
Identifikujte data, která potřebujete: Možná budete potřebovat metriky, jako jsou míra přijetí, míra opětovného přijetí, navrhované lékařské postupy, náklady na jeden případ atd. Nastavte si vlastní pole, abyste mohli vše sledovat.
Automatizujte úkoly: Nastavte automatizace ClickUp pro provádění výpočtů, spouštění připomínek atd. a zlepšete tak využití zdrojů.
Například automatizujte pracovní postup pro výpočet nákladů na jeden případ, když dojde ke změně stavu.
Vytvořte si přehledové panely: Nastavte si přehledové panely ClickUp na základě metrik, které jsou pro vás důležité. Přizpůsobte si widgety tak, abyste mohli sledovat metriky v reálném čase a podle toho provádět úpravy.
5. Pravidelně přehodnocujte
I ty nejlepší procesy se musí přizpůsobovat změnám a vyvíjet se s dobou. Zaveďte proto procesy neustálého zlepšování.
- Pravidelně sledujte klíčové ukazatele.
- Vyžádejte si zpětnou vazbu od všech zúčastněných stran, pacientů, poskytovatelů péče, administrativních pracovníků atd. K automatizaci tohoto procesu a integraci zpětné vazby do procesu použijte formuláře ClickUp.
- Integrujte externí zdroje dat pro kontextovou a holistickou viditelnost. Pokud například ukládáte kopie svých zásad na Google Drive nebo Dropbox, integrujte je do ClickUp pro bezpečné univerzální vyhledávání.
- Vyhodnoťte své procesy a zásady z hlediska souladu s měnícími se regulačními rámci v oblasti zdravotnictví, farmaceutického průmyslu, technologií a ochrany osobních údajů.
Na základě svých zjištění zlepšete procesy. Používejte kvalitní software pro správu pacientů a zajistěte plynulý průběh léčby.
Pokud vás ohromuje samotný rozsah této činnosti, chápeme to.
Příklady řízení využití
Řízení využití je složitý a sofistikovaný proces, jehož efektivní implementace vyžaduje velké týmy. Zde je několik příkladů menších procesů, se kterými můžete začít.
Příklad retrospektivního přezkumu
Řízení využití je samozřejmou součástí každého chirurgického zákroku. Během přezkumu provede přezkoumávající následující:
- Doporučení: Rozhodování o schválení, zamítnutí nebo pozastavení nároků
- Kontrola lékařských záznamů: Vyhodnocení údajů z propouštěcí zprávy, rehabilitace, doporučení lékaře atd.
- Kontrola údajů o nárocích: Prostudování formuláře nároků za účelem posouzení vhodnosti léčby, identifikace zbytečných procedur, nepřiměřeně dlouhé hospitalizace atd.
Příklad souběžného přezkumu
Souběžné kontroly se provádějí, když manažer péče vykonává úkoly související se správou využití v průběhu léčby. Zahrnují:
- Monitorování: Zajištění rehabilitačních služeb, léků, pravidelného monitorování nebo kontrolních vyšetření s cílem zabránit opětovným hospitalizacím.
- Řízení případů: Koordinace péče s cílem zajistit, aby pacienti dostali správnou péči ve správný čas.
- Hodnocení délky pobytu: Každodenní kontrola stavu hospitalizace s cílem zajistit, že je klinicky odůvodněná.
- Plánování propuštění: Spolupráce s ošetřujícími týmy za účelem koordinace plánování propuštění a kontinuity péče podle potřeby.
Příklad prospektivního hodnocení
Procedury, jako je MRI nebo biopsie, často vyžadují předběžné schválení pojišťovnou. V takových případech je postup následující:
- Schválení/zamítnutí: Pokud jsou splněna všechna kritéria, případový manažer žádost schválí. Pokud ne, může doporučit alternativní léčbu.
- Žádost: Lékařský tým podá žádost.
- Hodnocení: Case manager porovnává minulé údaje o pacientovi a jeho aktuální potřeby s lékařskými standardy a směrnicemi.
Kromě výše uvedeného se vyvíjí několik nových přístupů k využití.
Trendy v řízení využití
Odvětví zdravotní péče se vyvíjí ve třech dimenzích: vztahy s pacienty, modely péče a technologický pokrok.
Vztah s pacientem
Vzdělávání pacientů je po celém světě stále důležitější. Pacienti se oprávněně ptají na přesnou povahu a důsledky péče, která jim je poskytována. Proto pacienti požadují, aby byli kromě poskytovatele zdravotní péče o informováni o svých rozhodnutích transparentně informováni také pojišťovna, pokud se na rozhodnutí podílí.
✅ Udržujte si náskok před tímto trendem tím, že:
- Zapojte pacienta smysluplně a empaticky od samého začátku.
- Vytvořte ve své organizaci kulturu transparentnosti, která se rozšíří i na pacienty.
- Nastavení nástrojů a dashboardů pro objektivní a efektivní rozhodování v oblasti péče o pacienty
Hodnotově orientovaná péče
Nově vznikající model založený na hodnotách upřednostňuje proaktivní a preventivní přístupy ke zdravotní péči. Doporučuje pravidelné prohlídky, monitorování, duševní pohodu atd., aby se minimalizoval počet hospitalizací a zároveň se zlepšily výsledky v oblasti zdraví.
Pro pacienty, kteří se rozhodli pro tento model, pojišťovny navrhují pojistné smlouvy zahrnující prospektivní řízení využití, aby se minimalizovaly náklady na péči i pojistné.
✅ Začleňte péči založenou na hodnotách tím, že:
- Posílení politik preventivní péče
- Vytvoření datově podloženého základu pro prospektivní hodnocení
- Přepracování péče a motivace správnými metrikami
Technologický pokrok
V posledních několika letech došlo k exponenciálnímu růstu v oblasti lékařské technologie a zdravotních údajů. S rostoucí popularitou nositelných zařízení a trackerů se pojišťovny mohou hodně naučit. Využijte technologii tím, že:
- Sběr, čištění, standardizace a využití všech dostupných dat
- Využití pokročilých analytických nástrojů a preventivních modelů pro řízení využití
- Automatizace procesů, které nevyžadují lidský vhled
Vytvořte si pomocí ClickUp pevný technologický základ pro vaši zdravotnickou organizaci
Po pandemii COVID se situace ve zdravotnictví změnila. Význam duševního zdraví se stal jasnějším (například i na pracovištích). Preventivní zdravotní péče je nyní pro většinu lidí prioritou. Sledování zdravotních ukazatelů pomocí nositelných zařízení nebo domácích testů je nyní samozřejmostí.
Tyto změny dávají pojišťovnám neuvěřitelnou příležitost optimalizovat využití i výsledky pacientů. Aby tuto příležitost využily, potřebují organizace zabývající se řízením využití správné nástroje.
ClickUp je navržen přesně k tomuto účelu. Tento software, který splňuje požadavky SOC2 a HIPAA, vám poskytuje úplnou kontrolu nad údaji o pacientech a jejich zkušenostmi. Snadno propojuje různé zúčastněné strany a umožňuje spolupráci v reálném čase. Pomáhá týmům zdravotní péče analyzovat data a přijímat rozhodnutí, která upřednostňují péči o pacienty.
Zefektivněte procesy řízení využití. Vyzkoušejte ClickUp zdarma ještě dnes.