Докато бележките на лекарите често документират диагнозата на пациента, бележките на медицинските сестри проследяват симптомите, жизнените показатели и общото здравословно състояние на пациента.
Тези бележки са ключови за по-подробното документиране на грижите. Те помагат за идентифицирането както на първичните, така и на вторичните лечения и подпомагат точното и непрекъснато обслужване на пациентите.
Въпреки това, добрите медицински бележки трябва да бъдат структурирани, уместни и фокусирани, за да бъдат релевантни и ефективни. Както обяснява този коментар в Reddit от доставчик на здравни услуги:
Моля, не бъдете медицинска сестра, която пише бележка, в която се казва: „Медицинската сестра оцени болката. Пациентът заяви, че болката е 3/10 с болка в лявата долна крайник, която е пулсираща. Медицинската сестра предложи Tylenol и пациентът прие. Медицинската сестра взе Tylenol и го приложи. Някои медицински сестри вписват 10-15/ден безполезна информация като тази (ние записваме скалата на болката, която подробно описва всичко това).
Моля, не бъдете медицинска сестра, която пише бележка, в която се казва: „Медицинската сестра оцени болката. Пациентът заяви, че болката е 3/10 с болка в лявата долна крайник, която е пулсираща. Медицинската сестра предложи Тиленол и пациентът прие. Медицинската сестра взе Тиленол и го приложи. Някои медицински сестри вписват 10-15 такива безполезни информации на ден (ние записваме скалата на болката, която подробно описва всичко това).
За да подобрим яснотата, ефективността и съответствието с нормативните изисквания, сме подбрали списък със структурирани шаблони за медицински бележки, предназначени да подпомогнат точното документиране.
Какво представляват шаблоните за медицински бележки?
Шаблоните за медицински бележки са структурирани инструменти, които подпомагат точното документиране на медицинските грижи и симптомите, насърчават непрекъснатостта и помагат за спазването на правните и професионалните стандарти.
Добре проектираният шаблон за медицинска документация гарантира, че наблюденията, интервенциите и реакциите на пациентите се записват последователно и изчерпателно.
Ето как:
- ✅ Включва полета за жизнени показатели, медикаменти, оценки и реакцията на пациента към предоставените грижи.
- ✅ Поддържа различни формати като описателни бележки, SOAP, PIE и записи, интегрирани в EHR.
- ✅ Помага на медицинските сестри да записват както субективни, така и обективни данни по време на процеса на медицински грижи.
- ✅ Подобрява комуникацията между членовете на интердисциплинарния екип, членовете на семейството и другите специалисти в областта на здравеопазването.
- ✅ Гарантира съответствие с нормативните изисквания и осигурява законен запис на лечението и оценката.
Какво прави един добър шаблон за медицински бележки?
Така че, вие познавате основите на медицинските бележки. Въпреки това, един добър шаблон за медицински бележки може да опрости процеса на документиране и да защити вашата лицензия.
Ето какво отличава наистина добрите медицински бележки от останалите:
- Объективен и фактически език: Избягвайте предположенията и обвиненията. Документирайте ясно състоянието, симптомите и реакцията на пациента (например: „Превръзката е премахната; забелязано е гнойно изтичане; раната е почистена и превързана.“)
- Опростена структура: Включете това, което е от съществено значение за грижите за пациента – жизнени показатели, интервенции, оценка, медикаменти и предоставени грижи. Пропуснете излишните или нерелевантни записи.
- Документация, която може да бъде защитена в съда: Уверете се, че вашите медицински бележки отговарят на нормативните изисквания, поддържат непрекъснатост и могат да бъдат използвани в съда, ако е необходимо.
- Ефективно водене на документация: Избягвайте прекомерното документиране. Бъдете кратки, фокусирани и съобразени с това, което вече е в поточните листи или в картона на пациента.
- Улеснява сътрудничеството: Изяснете нещата за другите членове на екипа, членовете на интердисциплинарния екип и медицинските специалисти, които преглеждат документацията.
20 най-добри шаблона за медицински бележки
Независимо дали сте новозавършил или опитен медицински сестрински персонал, изготвянето на медицински бележки с помощта на готови шаблони спомага за по-доброто обслужване на пациентите. Ето 20-те най-добри шаблона, които можете да използвате в различни клинични ситуации.
1. Шаблон за бележки ClickUp
Въпреки че не е проектиран по подразбиране за сектора на здравеопазването, шаблонът ClickUp Notes е чудесен инструмент за мениджъри на медицински сестри, преподаватели или всеки, който се занимава с проекти или инициативи в областта на здравеопазването.
Този шаблон от ClickUp помага да организирате всичко – от графици за ориентация и протоколи за смени до проекти за подобряване на качеството – особено когато достъпът е необходим на няколко членове на екипа.
Помислете за този шаблон за бележки като вашия команден център за неклинична медицинска документация, идеален за документация на административно ниво и управление на мултидисциплинарни инициативи.
✨ Идеално за: Мениджъри и преподаватели по медицински грижи, които организират протоколи за смени, въвеждане на нови лекари и работни процеси на неклинични екипи.
2. Шаблон за медицинска карта на ClickUp
Ако работите в клинична среда, където скоростта, точността и яснотата са от значение (т.е. навсякъде в здравеопазването), шаблонът за медицински карти на ClickUp предлага чист, цифров начин за управление на записите на пациентите.
Този шаблон е особено полезен за амбулаторни клиники, доставчици на телемедицински услуги или частни практики, които искат да опростят документацията. С възможност за търсене в облачното хранилище, функции за бърз достъп и персонализирани полета, този шаблон помага на медицинските сестри и доставчиците да забележат бързо рисковите фактори, като лекарства с висок риск или сложни анамнези.
Друго предимство е, че шаблонът за медицински карти на ClickUp може да допълва други функции, като организиране на данни, които не са свързани с електронни здравни досиета, планиране на работни процеси за грижи или подготовка на бележки за екипни срещи.
✨ Идеално за: Медицински сестри в клиники, частни практики или телемедицински центрове, които се нуждаят от цифрови, структурирани записи за пациентите.
3. Шаблон за бяла дъска за концепции в сестринските грижи на ClickUp
Когато се занимавате с планове за грижи, насоки, клинични протоколи и обучение на пациенти, понякога просто трябва да видите всичко подредено.
Проучване показа, че докато 96% от медицинските сестри смятат, че плановете за грижи подобряват състоянието на пациентите и качеството на грижите, само 16% от досиетата на пациентите съдържат такъв план.
Шаблонът за бяла дъска за концепции за медицински грижи на ClickUp решава този проблем с визуално, интуитивно пространство за организиране на концепции за медицински грижи.
Независимо дали очертавате диагнози за медицински грижи или планирате приоритети за грижи, този шаблон ви помага да разделите големите идеи на по-лесно смилаеми части. Мислете за този шаблон като гъвкава платформа за мозъчна атака, която превръща абстрактните концепции за медицински грижи в практически стъпки.
✨ Идеално за: Студенти по медицински грижи и инструктори, които визуализират планове за грижи, диагнози или образователно съдържание в пространство за съвместна работа.
🧠 Интересен факт: Символът на медицинските сестри – лампата – идва от Флорънс Найтингейл, която получи прякора „Дамата с лампата“ заради нощните си обходи по време на Кримската война.
4. Шаблон за отчет на ClickUp CNA
Когато сте отговорни за много пациенти по време на натоварена смяна, яснотата и последователността са от съществено значение. Шаблонът за отчет на ClickUp CNA предоставя на сертифицираните медицински сестри структуриран и лесен за използване формат, с който да проследяват всички важни данни – жизнени показатели, наблюдения и изпълнени задачи – на едно място.
Така, вместо да се занимавате с милиони лепящи се бележки или да се опитвате да запомните актуалната информация за пациентите, този шаблон опростява всичко в един единствен работен процес.
✨ Идеално за: Сертифицирани медицински сестри, които искат бърз и организиран начин да следят жизнените показатели, задачите и наблюденията по време на динамични смени.
💡 Съвет от професионалист: Уморени сте да губите важни идеи в морето от бележки? Как да организирате бележките си ефективно: 10 техники ви показват умни и прости начини да превърнете хаотичните бележки в готови за действие идеи.
5. Шаблон за доклад за смяна на болничното легло на ClickUp
Проучване разкри, че само 57,6% от медицинските сестри са доволни от настоящия процес на предаване на пациенти. А какво се случва с останалите?
Ефективното предаване на пациенти зависи от ясна и структурирана комуникация – точно това, което предлага шаблонът за доклад за смяна на болничното легло на ClickUp.
Този шаблон предлага ясен и надежден формат за споделяне на важни данни за пациента при леглото му. Той осигурява комуникация между смени, като записва жизнените показатели, актуализациите на грижите, лекарствата и проблемите в ясен и организиран формат.
В резултат на това медицинските сестри могат да преглеждат, актуализират и потвърждават информацията на място, точно там, където е най-важно.
✨ Идеално за: Медицински сестри, които предават грижите между смени и се нуждаят от надежден формат, в който на един поглед да виждат актуалната информация за пациентите.
6. Шаблон за управление на пациенти ClickUp
Всеки, който се занимава с грижи за пациенти, е запознат с многото променливи елементи – назначения, състояния, планове за лечение, резултати от тестове – списъкът е безкраен. Шаблонът за управление на пациенти на ClickUp е създаден, за да опрости всичко, като предоставя на екипите за здравни грижи централизиран, персонализируем център, в който всичко е организирано и достъпно.
С предварително създадени изгледи като Списък, Табло, Календар и Формуляр, този шаблон улеснява визуализирането на напредъка, координирането на грижите и планирането на ключови събития. От приемането до последващите грижи, шаблонът за управление на пациенти на ClickUp опростява сътрудничеството между персонала и подобрява непрекъснатостта на грижите.
✨ Идеално за: Екипи в здравеопазването, които управляват множество точки на контакт с пациенти, като приемане, планове за лечение и проследяване.
7. Шаблон за списък с пациенти на ClickUp
Тайната на грижата за пациента е в грижата за пациента.
Тайната на грижата за пациента е в грижата за пациента.
И всичко започва с подходящите инструменти – като добре структуриран списък с пациенти. Шаблонът за списък с пациенти на ClickUp предлага интелигентен начин за консолидиране и управление на данните за пациентите, така че екипът ви да може да работи ефективно и да се фокусира върху предоставянето на грижи.
С функции като филтри за търсене, персонализирани полета и множество опции за преглед, този шаблон превръща един обикновен списък в мощен софтуер за управление на пациенти. Всичко, от медицинската история до данните за контакт, се съхранява на едно сигурно място, което улеснява актуализирането и достъпа.
✨ Идеално за: Клиничен персонал, който поддържа големи обеми данни за пациенти, анамнези и записи в единен контролен панел.
📖 Прочетете също: Най-добрите приложения за водене на бележки
8. Шаблон за медицински бележки от Template. Net
Шаблонът за медицински бележки на Template. Net предлага просто и професионално форматирано пространство за записване на важни данни за пациента, интервенции и резултати.
Независимо дали документирате нов симптом или проследявате напредъка след интервенция, този шаблон ви води през всеки ключов раздел: доклад за пациента, жизнени показатели, оценка, интервенции и план.
✨ Идеално за: Медицински сестри, които се нуждаят от прост формуляр за печат, за да документират жизнените показатели, оценките и интервенциите.
🧠 Интересен факт: В САЩ има четири пъти повече регистрирани медицински сестри, отколкото лекари!
9. Шаблон за медицински бележки от Template. Net
Подробни, изчерпателни и клинично обосновани – това е, което предлага Шаблонът за медицински бележки на Template. Net.
Този шаблон е идеален за медицински сестри, които трябва да документират сложни случаи на пациенти, включващи множество диагнози, медикаменти и интервенции за грижи. Шаблонът „Бележки за медицински сестри“ подпомага непрекъснатостта и качеството на грижите от приемането до изписването с структурирани раздели за оценки, интервенции и резултати от грижите.
✨ Идеално за: Медицински сестри, предоставящи дългосрочни или комплексни грижи, документират текущия напредък, медикаментите и мултидисциплинарния принос.
10. Шаблон за оформление на бележки за медицински грижи от Template. Net
Може би не е широко известно, но медицинските сестри се занимават и с изследвания в областта на медицинските грижи, планиране на политики или разработване на програми. Шаблонът за оформление на концептуални бележки за медицински грижи от Template. Net може да ви послужи като основа за тези цели.
Този шаблон е внимателно проектиран, за да помогне на медицинските сестри и преподавателите да формулират проблеми, да предлагат решения и да обосновават интервенции с доказателства – всичко това в професионален и организиран формат.
Шаблонът за оформление на бележки за медицински концепции е полезен за тези, които подават предложения до институции, финансиращи организации или академични комисии.
✨ Идеално за: Медицински преподаватели и изследователи, които планират проучвания, програми или предложения за политики в академична среда.
11. Шаблон за бележки за напредъка в медицинските грижи от Template. Net
Яснота, структура и грижа, фокусирана върху пациента – всичко това се съчетава в Шаблона за бележки за напредъка в медицинските грижи от Template. Net. С ясно определена цел и раздел за план, този шаблон позволява бързо вземане на решения и подпомага непрекъснатостта на грижите.
Този шаблон служи и като мост за комуникация между медицинските сестри и другите доставчици на здравни услуги, като документира актуалната информация за пациентите в ясен и професионален тон.
✨ Идеално за: Медицински сестри, които документират ежедневния напредък на пациентите с акцент върху яснотата и комуникацията.
📮 ClickUp Insight: Проучването на ClickUp за ефективността на срещите разкрива, че в организация с 100 души, специалистите с познания могат да отбележат до 308 часа седмично само в срещи! 😳
Но ето и добрата новина: с всеобхватното работно пространство на ClickUp можете да намалите значително броя на срещите. Компании като Trinetix отбелязаха 50% спад в броя на срещите след централизиране на документите, автоматизиране на работните процеси и повишаване на прозрачността в екипа – всичко това в ClickUp. Това са стотици спестени часове, които можете да инвестирате в продуктивна работа!
12. Шаблон за медицински бележки от Template. Net
Срещите с пациенти обикновено са трудни за записване, защото могат да бъдат много нюансирани. Затова за медицинските сестри, които се нуждаят от прецизен и систематичен начин за документиране на срещите с пациенти, Nursing SOAP Note Template by Template. Net предлага изпитан и доказан формат.
Този шаблон следва класическата структура субективно, обективно, оценка и план (SOAP), която помага за безпроблемно подреждане на информацията за пациента.
Този шаблон от template. Net е особено ефективен за проследяване на продължителни симптоми като замаяност или управление на хронични състояния като хипертония и диабет.
✨ Идеално за: Медицински сестри, които се нуждаят от структуриран начин за документиране на симптоми, оценки и планове за грижи, особено при повтарящи се посещения.
📖 Прочетете също: Как да пишете бележки за сапун
13. Шаблон за бележка за предаване на медицински грижи от Template. Net
Плавното предаване на смяната може да направи голяма разлика в безопасността на пациентите и непрекъснатостта на грижите – и точно тук шаблонът за бележки за предаване на смяната от Template. Net се отличава.
Създаден с оглед на структурата и яснотата, този шаблон помага на медицинските сестри да предават важни актуални данни за пациентите в ясен и изчерпателен формат. Всичко е организирано така, че да улеснява бързата и изчерпателна комуникация, от жизнените показатели и лекарствата до лабораторните резултати и предстоящите задачи.
Този шаблон също така подчертава предупреждения за безопасност, като риск от падане и алергии, които са полезни при натоварени смени и в рискови ситуации.
✨ Идеално за: Медицински сестри, работещи в отделения с висока степен на спешност, които се нуждаят от ясни и кратки актуализации между смени.
14. Примерна бележка за изписване от дом за медицински грижи от Template. Net
Противно на общоприетото мнение, планирането на изписването е нещо повече от формалност. Примерният шаблон за бележка за изписване от дом за стари хора от Template. Net изяснява и документира добре процеса.
Този шаблон очертава ключови компоненти като обобщения на лечението, текущо здравословно състояние и планове за грижи след изписване. С обмислени препоръки за последващи грижи и услуги за подкрепа, този шаблон за медицински бележки насърчава непрекъснатостта и минимизира риска от повторно хоспитализиране.
✨ Идеално за: Персонал, предоставящ дългосрочни грижи, който подготвя пациентите и техните семейства за изписване и координира последващите грижи.
📖 Прочетете също: Най-добрият софтуер за управление на проекти в здравеопазването
15. Шаблон за бележки на квалифицирани медицински сестри в дом за възрастни хора от Template. Net
Шаблонът за бележки за квалифицирани медицински сестри в домове за възрастни хора от Template. Net е изчерпателен и структуриран инструмент за записване на състоянието на даден пациент.
Този шаблон обхваща изчерпателно всички клинични аспекти, от оплаквания на пациенти и комплексни физически прегледи до актуална информация за лечението на рани. Той е полезен както за наблюдение на фини промени, така и за планиране на дългосрочни стратегии.
✨ Идеално за: Екипи на специализирани медицински заведения, които записват подробни бележки за грижите, включително грижи за рани и актуална информация за подвижността.
💡 Съвет от професионалист: Уморени сте да се занимавате с документи и грижи за пациенти? Вашият пътеводител за най-добрия софтуер за управление на клиники разкрива 10 инструмента, които ви помагат да автоматизирате административните задачи, за да може екипът ви да се съсредоточи върху това, което е важно – вашите пациенти.
16. Шаблон за концептуална бележка за медицинско училище от Template. Net
Медицинските училища са практически основата на обществото за висококачествено здравеопазване. За да се открие медицинско училище обаче, е необходимо нещо повече от просто страст.
Шаблонът за концептуална бележка за медицинско училище от Template. Net поставя ясна основа за всеки, който планира да създаде програма за медицинско образование от най-високо ниво. Този шаблон гарантира, че нищо не е пропуснато, от дизайна на учебната програма и целевата аудитория до партньорства, симулационни лаборатории и поетапно внедряване.
✨ Идеално за: Предприемачи в областта на здравеопазването или академични лидери, които изготвят планове за нови програми за обучение на медицински сестри.
🧠 Интересен факт: Медицинските сестри могат да помогнат и за спечелването на съдебни дела! С сертификат за юридически консултант по медицински въпроси, регистрираните медицински сестри могат да работят с адвокатски кантори, за да преглеждат диаграми, да свидетелстват като експертни свидетели и да разшифроват медицинския жаргон в дела с висок залог.
17. Шаблон за медицински бележки SBAR от Template. Net
Когато комуникацията трябва да бъде ясна, точна и бърза, шаблонът за медицински бележки SBAR от Template. Net ви помага.
Създаден на базата на надеждна рамка SBAR — ситуация, контекст, оценка и препоръка (SBAR) — този шаблон опростява обмена на критична информация, особено по време на смяна на дежурствата или при спешни случаи.
Този шаблон подпомага медицинските сестри да документират проблемите точно, да предоставят необходимия контекст и да препоръчат практически следващи стъпки.
✨ Идеално за: Медицински сестри в интензивно отделение или динамична среда, които се нуждаят от бърз и стандартизиран метод за комуникация.
📖 Прочетете също: Какво е управление на ресурсите?
18. Шаблони за медицински бележки от Text Expander
Вместо да разчитате на ръчно въвеждане или общи шаблони за електронни здравни досиета, шаблоните за медицински бележки на TextExpander позволяват на медицинските сестри да създават персонализирани, спестяващи време фрагменти, които автоматично попълват структурирани формати за документация като SOAP или DAR бележки.
Истинската сила на този инструмент е, че се адаптира към вашия работен процес. Този шаблон гарантира, че всяка бележка, от оценките при постъпване до бележките при изписване, е навременна, съответстваща и пълна.
✨ Идеално за: Медицински сестри или административни екипи, които са запознати с технологиите и искат да ускорят воденето на бележки с помощта на персонализирани бързи клавиши и шаблони.
19. Шаблон за бележки от медицинско училище от Notion
Изискванията на медицинското училище могат да бъдат прекалено големи, а самото управление на бележките ви може да изглежда като работа на пълен работен ден. Ето тук шаблонът за бележки от медицинското училище на Notion се отличава.
Този цифров команден център е създаден специално за студенти, които балансират между лекции, клиники, тестове и всичко останало. Този шаблон включва добре обмислени инструменти, като отброяване до края на семестъра, място за мотивиращи афирмации и плейлист за учене, за да поддържате мозъка си в добра форма.
Сърцевината на системата е солидна база данни с бележки, в която можете да сортирате по предмет, дата, изпит или тема, а дори и да прикачвате файлове или учебни материали.
✨ Идеално за: Студентите по медицински грижи управляват бележките си от курса, подготовката за изпити и графиците за учене в един цифров център.
💡 Съвет от професионалист: Затрупани сте от закъснения, недоразумения и изтощение на персонала? В „Пълно ръководство за управление на проекти в здравеопазването“ се обсъжда как да опростите операциите, да намалите хаоса и да постигнете по-добри резултати за пациентите.
20. Шаблон за медицински бележки от Carepatron
Шаблонът за медицински бележки на Carepatron е добре дошло облекчение, ако някога сте се чувствали претоварени от ръчно написани медицински бележки и неорганизирани записи.
Създаден за заети медицински сестри, този шаблон предлага структуриран, удобен за дигитално използване формат за записване на всичко – от жизнени показатели до напредъка на пациента, като същевременно гарантира съответствие с изискванията. Този шаблон ви води през методите за водене на бележки: документиране на оплаквания и анамнеза на пациента до записване на интервенции и наблюдения.
Шаблонът за медицински бележки е оптимизиран за изготвяне на графики в реално време и включва подсказки за управление на ежедневните грижи, координиране на предаването на пациенти или подготовка за одити.
✨ Идеално за: Медицински сестри и клиники, които търсят възможност за водене на записки в реално време, предимно в цифров формат, които са лесни за актуализиране и готови за одит.
Подобрете медицинските си бележки с ClickUp
Старшият системният администратор на SYZYGY, Филип Стори, сподели как неговият екип използва ClickUp, за да поддържа реда:
Използвахме формуляри и шаблони за стандартизиране на работните процеси, автоматизация за разпределяне на задачите въз основа на персонализирани полета и дори API + интеграции с имейл за автоматично генериране на задачи при активиране на сигнали. Това спестява време, намалява грешките и ни помага да останем фокусирани.
Използвахме формуляри и шаблони за стандартизиране на работните процеси, автоматизация за разпределяне на задачите въз основа на персонализирани полета и дори API + интеграции с имейл за автоматично генериране на задачи при задействане на сигнали. Това спестява време, намалява грешките и ни помага да останем фокусирани.
Персонализирани шаблони, интелигентни автоматизации, сътрудничество в реално време, интеграции с имейл + EHR и гъвкави полета, които работят по начина, по който работят медицинските сестри. Това е обещанието на ClickUp.
Направете медицинската документация най-лесната част от вашата смяна, като се регистрирате в ClickUp!