วิธีเขียนบันทึกเวชระเบียน (พร้อมตัวอย่าง)

คุณทราบหรือไม่ว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพพบผู้ป่วยเฉลี่ย20 ถึง 30 คนต่อวัน?

ตัวเลขนี้จะเพิ่มขึ้นอย่างแน่นอนเมื่อตลาดการให้คำปรึกษาออนไลน์ระดับโลกมูลค่า 9.46 พันล้านดอลลาร์ขยายตัว. กลยุทธ์การจดบันทึกที่มีประสิทธิภาพกำลังกลายเป็นสิ่งที่ต้องมีมากกว่าสิ่งที่ดีที่จะมีเพื่อจัดการข้อมูลผู้ป่วยปริมาณมากอย่างมีประสิทธิภาพและให้การวินิจฉัยและการวางแผนการรักษาที่ถูกต้อง.

และนั่นคือจุดที่วิธีการ SOAP สร้างความแตกต่างอย่างแท้จริง

แม้ว่าจะเป็นวิธีการจดบันทึกที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ แต่การจดบันทึกแบบ SOAP ต้องการความเข้าใจอย่างครอบคลุมเพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลสุขภาพเป็นไปอย่างถูกต้อง คู่มือนี้จะแสดงให้คุณเห็นวิธีการเขียนบันทึก SOAP ตั้งแต่แนวคิดพื้นฐานและการนำไปใช้ ไปจนถึงการเอาชนะความท้าทายต่าง ๆ เราจะครอบคลุมทุกสิ่งที่คุณจำเป็นต้องรู้เกี่ยวกับวิธีการ SOAP

บันทึก SOAP คืออะไร?

⭐ แม่แบบแนะนำ

กำลังประสบปัญหาในการจัดระเบียบบันทึก SOAP อยู่หรือไม่?เทมเพลตแผนภูมิทางการแพทย์ฟรีของ ClickUpช่วยให้การบันทึกข้อมูลรวดเร็ว ชัดเจน และปราศจากความเครียด

รับแม่แบบฟรี

บันทึก SOAP คือบันทึกทางการแพทย์ที่เน้นปัญหา ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ใช้เพื่อบันทึกการนัดหมายของผู้ป่วยและเซสชันทางคลินิก ในบรรดาวิธีการบันทึกหลายวิธี เช่นการบันทึกแบบ Cornell , วิธีการสรุปเป็นโครงร่าง และวิธีการแผนผังSOAP เหมาะสมที่สุดสำหรับการให้คำปรึกษาทางการแพทย์

SOAP เป็นตัวย่อของหัวข้อสี่ประการ: Subjective (ข้อมูลเชิงอัตวิสัย), Objective (ข้อมูลเชิงประจักษ์), Assessment (การประเมินผล), และ Planning (การวางแผน) วิธีการนี้เริ่มต้นจากสิ่งที่ผู้ป่วยประสบและสิ้นสุดด้วยแผนการดำเนินการที่มีข้อมูลครบถ้วนเพื่อให้มั่นใจว่าการดูแลมีคุณภาพสูงสุด

พื้นฐานการเขียนบันทึก SOAP

ด้วยภาพรวมสั้น ๆ ของแนวทางนี้ ต่อไปนี้คือรายละเอียดของรูปแบบบันทึก SOAP พร้อมตัวอย่างเพื่อช่วยให้คุณเข้าใจวัตถุประสงค์ของมัน:

S: สัมพันธ์กับผู้ให้ข้อมูล

หัวข้อของบันทึก SOAP นี้บันทึกมุมมองหรือความรู้สึกส่วนตัวของผู้ป่วย

วัตถุประสงค์พื้นฐานของหัวข้อ 'เชิงอัตวิสัย' คือการทำความเข้าใจปัญหา อาการ และการพัฒนาของปัญหาเหล่านั้นตามที่ผู้ป่วยอธิบาย บุคลากรทางการแพทย์มักจะรวมคำพูดโดยตรงจากผู้ป่วยไว้ในส่วนนี้

นี่คือสามประเด็นสำคัญที่คุณต้องบันทึกไว้ที่นี่:

ส่วนที่ 1: อาการหลักที่มารับการรักษา

นี่คือปัญหาหลักของผู้ป่วยและเป็นหัวข้อหลักของบันทึกนี้ อาจเป็นอาการ ภาวะ หรือผลการวินิจฉัยจากผู้ป่วยรายก่อนที่ช่วยอธิบายเหตุผลว่าทำไมพวกเขาจึงมาพบคุณ

โปรดจำไว้ว่า ผู้ป่วยอาจมีอาการหลักมากกว่าหนึ่งอย่าง

ส่วนที่ 2: การพัฒนาของอาการป่วยในปัจจุบัน

ที่นี่ คุณควรบันทึกว่าสถานการณ์พัฒนาไปอย่างไรและมีปัจจัยใดบ้างที่มีอิทธิพล เพื่อรักษาความเกี่ยวข้องและจัดระเบียบบันทึกของคุณ นี่คือสิ่งที่ทั้งแพทย์และนักบำบัดควรบันทึก:

ส่วนที่ 3: บันทึกประวัติ

นี่คือสิ่งที่ต้องรวมไว้:

แต่ละส่วนเหล่านี้มักช่วยเปิดเผยอาการที่ผู้ป่วยไม่ได้กล่าวถึง เช่น การลดน้ำหนัก ปวดท้อง อารมณ์แปรปรวน หรือปัญหาทางกล้ามเนื้อ

นี่คือตัวอย่างสามประการของอาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์:

จากนั้น คุณควรบันทึกประวัติและพัฒนาการของอาการหลักที่มารับการตรวจ

O: วัตถุประสงค์

ซึ่งเกี่ยวข้องกับการรวบรวมข้อมูลที่วัดได้จากผู้ป่วยผ่านเครื่องมือ รายงาน และการตรวจวินิจฉัย

นี่คือรูปแบบหลักของข้อมูลเชิงวัตถุ:

สำหรับแพทย์

สำหรับนักบำบัด

จุดมุ่งหมายหลักที่อยู่เบื้องหลังหัวข้อวัตถุประสงค์คือการบันทึกสัญญาณและหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ช่วยให้คุณเชื่อมโยงอาการร้องเรียนและอาการของผู้ป่วย

นี่คือตัวอย่างที่เกี่ยวข้องกับแพทย์:

นี่คือตัวอย่างสำหรับนักบำบัด:

แม้ว่าจะมีการค้นพบเชิงวัตถุประสงค์มากมาย แต่ให้จดบันทึกของคุณมุ่งเน้นไปที่อาการหลักเพื่อหลีกเลี่ยงการได้รับข้อมูลมากเกินไป

A: การประเมิน

องค์ประกอบที่สามคือผลคูณของทั้งสองส่วน คือส่วนที่เป็นอัตวิสัยและส่วนที่เป็นวัตถุวิสัย ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ต้องบันทึกการประเมินสภาพของผู้ป่วย ซึ่งประกอบด้วยขั้นตอนต่อไปนี้:

ในการบันทึกการประเมิน นี่คือโครงสร้างที่เหมาะสมที่สุด:

นี่คือตัวอย่างสำหรับแพทย์:

นี่คือตัวอย่างสำหรับนักบำบัด:

P: การวางแผน

ส่วนสุดท้ายของบันทึก SOAP ของคุณกล่าวถึงแผนการดูแล ควรระบุรายละเอียดเกี่ยวกับความจำเป็นในการตรวจเพิ่มเติมหรือการปรึกษาหารือกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

นี่คือองค์ประกอบสำคัญของการวางแผนในบันทึก SOAP ของคุณ:

ตัวอย่างสำหรับแพทย์ในการวินิจฉัยโรคปอดบวม:

ตัวอย่างสำหรับนักบำบัด:

ในขณะที่ส่วนการวางแผนเป็นเป้าหมายสุดท้ายสำหรับทุกบันทึก มันยังช่วยให้แพทย์ในอนาคตเข้าใจแนวทางการรักษา

การใช้งานเฉพาะของบันทึก SOAP

เมื่อคำนึงถึงหัวข้อทั้งสี่แล้ว ต่อไปนี้คือตัวอย่างการประยุกต์ใช้บันทึก SOAP ในสามกรณีเฉพาะ:

บันทึก SOAP สำหรับความผิดปกติทางจิต

การใช้บันทึก SOAP เพื่อบันทึกสภาพสุขภาพจิตของผู้ป่วยช่วยให้เกิดโครงสร้างในสาขาที่มีความเป็นอัตวิสัยสูง

นี่คือวิธีการจดบันทึก SOAP อย่างมีประสิทธิภาพโดยเน้นที่ความผิดปกติทางจิต:

บันทึก SOAP สำหรับกายภาพบำบัด

กายภาพบำบัดมีความตรงไปตรงมาและสามารถวัดผลได้มากขึ้นด้วยบันทึก SOAP ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ยังใช้บันทึกเหล่านี้เป็นบันทึกความก้าวหน้าด้วยเช่นกัน

นี่คือภาพรวมของสิ่งที่การบำบัดทางกายภาพบำบัดเกี่ยวข้อง:

บันทึก SOAP สำหรับการจัดการกับการถูกทอดทิ้งทางอารมณ์

บันทึก SOAP ช่วยในการจัดการและบันทึกข้อมูลการดูแลสุขภาพอย่างเป็นระบบในสถานการณ์เช่นการถูกทอดทิ้งทางอารมณ์ ซึ่งต้องการการรักษาในระยะยาว

นี่คือวิธีการปรับการจดบันทึกของคุณเมื่อต้องจัดการกับปัญหาการถูกทอดทิ้ง:

ข้อกำหนดเอกสารสำหรับการรักษาทางไกลผ่านวิดีโอ

นี่คือห้าเหตุผลว่าทำไมการบันทึกเอกสารผ่านบันทึก SOAP จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง:

ด้วยเหตุนี้ ให้ครอบคลุมรายละเอียดที่สำคัญเหล่านี้ในบันทึก SOAP ของคุณ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการปรึกษาออนไลน์:

ความท้าทายในการเขียนบันทึก SOAP และวิธีเอาชนะ

วิธีการ SOAP เป็นโครงสร้างการบันทึกข้อมูลที่มีแนวทางอย่างเป็นระบบ มีประสิทธิภาพสูงในการจัดการข้อมูลที่ละเอียดอ่อน แต่การจะเชี่ยวชาญนั้นต้องอาศัยการคาดการณ์ล่วงหน้าบ้าง

นี่คือสี่ความท้าทายที่คุณอาจพบเจอกับบันทึก SOAP ของคุณพร้อมเคล็ดลับในการปรับปรุงผลกระทบ:

1. การเข้าใจและแก้ไขคำศัพท์เฉพาะทาง

ศัพท์เทคนิคสร้างอุปสรรคต่อการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ ความไว้วางใจจากลูกค้า ความเข้าใจในการวินิจฉัย และการปฏิบัติตามแผนการรักษา

นี่คือแนวทางปฏิบัติที่จะช่วยป้องกันความเข้าใจผิด:

2. การสร้างสมดุลระหว่างรายละเอียดและความชัดเจน

การบาลานซ์ระหว่างบันทึกที่ให้ข้อมูลและชัดเจนอาจเป็นเรื่องท้าทาย ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพของการรักษาและการวินิจฉัย

เพื่อเอาชนะการดึงรั้งนี้ นี่คือสองเคล็ดลับที่ควรจำไว้:

3. ข้อจำกัดด้านเวลา

เวลาที่จำกัดในการปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยและการจัดทำเอกสารใหม่มักนำไปสู่การบันทึกข้อมูลที่เร่งรีบและไม่สมบูรณ์ ความท้าทายนี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพโดยรวมของการเข้าใจและการรักษา

นี่คือแนวทางปฏิบัติที่ช่วยส่งเสริมการบริหารเวลาโดยไม่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพการดูแลสุขภาพ:

4. ข้อมูลเชิงอัตวิสัยกับข้อมูลเชิงวัตถุวิสัย

การแยกแยะอย่างถูกต้องระหว่างรายงานของผู้ป่วยที่เป็นเชิงบุคคลกับการค้นพบที่เป็นเชิงวัตถุประสงค์นั้นมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการพัฒนาบันทึก SOAP และการวางแผนการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ

นี่คือสามวิธีปฏิบัติที่คุณต้องนำมาใช้ในระหว่างการจดบันทึกเพื่อให้คุณติดตามได้และแบ่งข้อมูลอย่างมีประสิทธิภาพ:

วิธีการเขียนบันทึก SOAP

เพื่อให้บันทึก SOAP มีประสิทธิภาพ การนำแนวทางโครงการมาใช้จะช่วยให้เอกสารมีความชัดเจนและละเอียด เราได้รวบรวมเคล็ดลับที่เป็นประโยชน์ในการเขียนบันทึก SOAP ที่สร้างผลกระทบ รวมถึงเครื่องมือที่คุณสามารถใช้ได้

1. สร้างและจัดการบันทึก SOAP ของคุณ

แอปจดบันทึกดิจิทัลมีข้อได้เปรียบในการเข้าถึงบันทึกผู้ป่วยได้ง่าย นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงจากการเก็บบันทึกทางกายภาพและช่วยให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์จัดการบันทึกสุขภาพได้ดีขึ้น ด้วยเหตุนี้ ขั้นตอนแรกในการสร้างและจัดการบันทึก SOAP ของคุณคือการเลือกใช้เครื่องมือที่แข็งแกร่ง

ClickUp Docsเป็นเครื่องมือสำหรับจัดทำเอกสารแพลตฟอร์มที่ช่วยให้คุณบันทึกการสังเกตและการรักษาต่างๆ คุณสมบัติการจัดรูปแบบแบนเนอร์และฟอนต์ช่วยให้คุณสามารถ จัดโครงสร้างหัวข้อ SOAP ของคุณได้ง่ายขึ้นสำหรับการนำทางและทบทวนที่สะดวกยิ่งขึ้น ด้วย ClickUp Docs คุณยังสามารถเชื่อมโยงงานต่างๆ เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การส่งต่อผู้ป่วย และการสั่งยา ให้เจ้าหน้าที่ฝ่ายธุรการของคุณเตรียมการได้ทันที

ClickUp Notepadเป็นเครื่องมือจดบันทึกอย่างรวดเร็วสำหรับการปรึกษาของคุณ การเข้าถึงได้ทันทีช่วยให้คุณดูแลผู้ป่วยที่เข้ามาโดยไม่ได้นัดหมายหรือมาในฐานะกรณีฉุกเฉินได้ คล้ายกับ ClickUp Docs มันยังช่วยให้คุณเปลี่ยนจุดใด ๆ ให้เป็นงานที่เชื่อมโยงกับโครงการได้อีกด้วย

เครื่องมือทั้งหมดของ ClickUp มาพร้อมกับการ ติดตามแบบเรียลไทม์, การแชร์ทันที, และการพิมพ์ ดังนั้นแพทย์และเจ้าหน้าที่ฉุกเฉินหลายคนที่เกี่ยวข้องในกรณีนี้จึงไม่มีปัญหาในการเข้าถึงและอัปเดตผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้อง

2. จินตนาการบันทึก SOAP ของคุณ

การปรึกษาหลายครั้งรวมถึงการทดสอบเช่น เอ็กซ์เรย์, เอ็มอาร์ไอ, และการตรวจเลือด การมองเห็นผลลัพธ์ทั้งหมดในบันทึกของคุณเป็นข้อได้เปรียบที่ช่วยประหยัดเวลาและเน้นย้ำการพัฒนาที่สำคัญ

ClickUp Whiteboardsเป็นเหมือนกระดานไวท์บอร์ดเสมือนจริงที่คุณสามารถ มองเห็นบันทึกและแผนการรักษาได้อย่างชัดเจน พร้อมทั้งเพิ่มรายงานเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจได้ดียิ่งขึ้น ClickUp Whiteboards ยังมีประโยชน์สำหรับแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ในการติดตามพัฒนาการสุขภาพของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

การนำเสนอภาพนี้ยังมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการนำเสนอบันทึกการประชุมของคุณในระหว่างการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อการปรับปรุงและงานประชุมทางการแพทย์

3. เสริมสร้างบันทึก SOAP ของคุณด้วย AI

แม้ว่าการใส่ความเป็นส่วนตัวจะเป็นส่วนสำคัญของการให้คำปรึกษาที่ขับเคลื่อนด้วยประสบการณ์ การเพิ่มเครื่องมือจดบันทึกด้วย AIลงในบันทึก SOAP ของคุณสามารถช่วยให้คุณทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ClickUp Brainคือคู่หู AI ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับบันทึก SOAP ของคุณ ช่วยจัดการฐานข้อมูลเพื่อดึงข้อมูลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ ClickUp Brain ยังช่วยให้คำศัพท์ทางการแพทย์เข้าใจง่ายขึ้นด้วย AI Writer for Work

ข้อได้เปรียบที่สำคัญอีกประการหนึ่งของเครื่องมือนี้คือสามารถสร้างการอัปเดตและสรุปความคืบหน้าล่าสุดของผู้ป่วยได้ทันทีภายในเอกสาร ClickUp Doc หรือ Notepad ของคุณ

4. ปรับปรุงให้มีประสิทธิภาพและมาตรฐานด้วยเทมเพลต

เทมเพลตบันทึก SOAP มาตรฐานสำหรับบันทึกของคุณสามารถยกระดับคุณภาพและประสิทธิภาพของบริการด้านสุขภาพของคุณไปอีกขั้น

ดาวน์โหลดเทมเพลตนี้

เทมเพลตแผนภูมิทางการแพทย์ของ ClickUpเป็นกรอบการทำงานที่ ช่วยให้กระบวนการปรึกษาเป็นไปอย่างง่ายดาย ด้วยโครงสร้างที่ออกแบบไว้ล่วงหน้า การเพิ่มข้อมูลสำคัญ ประวัติผู้ป่วย และเงื่อนไขพิเศษต่างๆ ใช้เวลาเพียงไม่กี่คลิกเท่านั้น เทมเพลตนี้ยังช่วยให้คุณสามารถมอบหมายและกระจายงานภายในเอกสารให้กับพนักงานของคุณได้ ในกรณีที่คุณต้องการรายงานที่รวดเร็วขึ้น

ดาวน์โหลดเทมเพลตนี้

เทมเพลตการจัดการผู้ป่วยของ ClickUpเป็นอีกหนึ่งกรอบการทำงานสำหรับการ จัดการนัดหมาย เทมเพลตที่ใช้งานง่ายนี้มุ่งเน้นไปที่การจัดเก็บข้อมูลผู้ป่วยและการจัดตารางนัดหมาย รายละเอียดสำคัญ เช่น ชื่อ อายุ ประกันสุขภาพ ที่อยู่ ยา และอาการ สามารถเพิ่มและติดตามได้อย่างง่ายดาย

ClickUp ยังช่วยให้คุณสามารถผสานข้อมูลนี้เข้ากับรูปแบบบันทึกได้ ทำให้หัวข้อเชิงอัตวิสัยในบันทึก SOAP ของคุณใช้เวลาน้อยลงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ยกระดับการดูแลสุขภาพด้วยการจัดทำเอกสารอย่างมีประสิทธิภาพด้วย ClickUp

แนวทาง SOAP ช่วยสร้างโครงสร้างในการจดบันทึกในอุตสาหกรรมที่มีความเคลื่อนไหวและสำคัญอย่างยิ่ง ด้วยวิธีการนี้ การจัดทำเอกสารจะช่วยให้สามารถวางแผนการรักษาได้ดียิ่งขึ้น รับรองการปฏิบัติตามมาตรฐาน และเป็นบันทึกอ้างอิงในอนาคต

เมื่อคุณมีความเข้าใจอย่างมั่นคงในแนวทางปฏิบัติและแนวคิดสำคัญที่เกี่ยวข้องแล้ว คุณสามารถสร้างบันทึก SOAP ที่มีประสิทธิภาพได้ เมื่อรวมกับเครื่องมือของ ClickUp ระดับประสิทธิภาพการทำงานของคุณจะเติบโตอย่างก้าวกระโดดอย่างแน่นอนลงทะเบียนใช้ ClickUp วันนี้