Věděli jste, že zdravotníci ošetří v průměru 20 až 30 pacientů denně?
Toto číslo bude dále růst s rozšiřováním globálního trhu online konzultací, jehož hodnota činí 9,46 miliardy dolarů. Efektivní strategie pořizování poznámek se stávají nezbytností, nikoli jen výhodou, pro efektivní správu velkého objemu informací o pacientech a poskytování přesných diagnóz a léčebných plánů.
A právě v tom spočívá hlavní výhoda metodiky SOAP.
Ačkoli jsou SOAP poznámky široce uznávaným přístupem k psaní poznámek pro zdravotnické pracovníky, vyžadují komplexní porozumění, aby byla zajištěna správná zdravotní péče. Tento průvodce vám ukáže, jak psát SOAP poznámky. Od základních pojmů a aplikace až po překonávání výzev, pokryjeme vše, co potřebujete vědět o metodice SOAP.
Co je SOAP poznámka?
⭐ Doporučená šablona
Máte potíže s organizací SOAP poznámek? Bezplatná šablona lékařské karty ClickUp usnadňuje dokumentaci, zrychluje ji a zbavuje stresu.
SOAP poznámka je problémově orientovaná lékařská zpráva, kterou zdravotníci používají k dokumentaci schůzek s pacienty a klinických sezení. Mezi několika metodami pořizování poznámek, jako je Cornellova metoda, metoda osnovy a mapovací přístup, je SOAP nejvhodnější pro lékařské konzultace.
SOAP je zkratka pro čtyři nadpisy: Subjektivní, Objektivní, Hodnocení a Plánování. Tento přístup začíná tím, co pacient prožívá, a končí informovaným akčním plánem, který zajistí poskytnutí péče nejvyšší kvality.
Základy psaní SOAP poznámek
Přehled procesu SOAP:
- Subjektivní: Hlavní potíže pacienta, jejich vývoj a veškerá relevantní anamnéza, jako jsou lékařské záznamy, aktuálně užívané léky, duševní stav atd.
- Objektivní: Životní funkce, diagnostické testy, laboratorní výsledky atd.
- Assessment (posouzení): Diagnóza a zdokumentované nálezy
- Plánování: Další kroky, jako je předpis, následné testy, konzultace nebo doporučení k dalšímu vyšetření atd.
Krátký přehled tohoto přístupu doplňuje rozbor formátu SOAP poznámek s příklady, které vám pomohou pochopit jeho účel:
S: Subjektivní
Tato část SOAP poznámky zaznamenává osobní názory nebo pocity pacienta.
Základním účelem nadpisu „Subjektivní“ je porozumět problémům, příznakům a jejich vývoji, jak je popisuje pacient. Lékaři sem často zahrnují přímé citace pacienta.
Zde jsou tři klíčové aspekty, které musíte zdokumentovat:
Část I: Hlavní potíže
Jedná se o hlavní problém pacienta, který slouží jako hlavní téma poznámky. Může se jednat o symptom, stav nebo předchozí diagnózu klienta, která vysvětluje, proč vás navštívil.
Nezapomeňte, že pacient může mít více než jednu hlavní stížnost.
Část II: Vývoj aktuálního onemocnění
Zde byste měli zaznamenat, jak se situace vyvíjela a co ji ovlivňuje. Aby byly vaše poznámky relevantní a přehledné, měli by lékaři i terapeuti zaznamenávat následující informace:
- Nástup: Kdy se objevily první příznaky?
- Umístění: Kde se nachází bolest nebo problém?
- Trvání: Jak dlouho pacient tímto problémem trpí?
- Charakteristika: Jak pacient popisuje svůj problém?
- Zmírňující a zhoršující faktory: Co zlepšuje a zhoršuje stav?
- Radiace: Pokud se jedná o bolest, pohybuje se nebo zůstává na jednom místě?
- Časový faktor: Je problém horší (nebo lepší) v určitou denní dobu?
- Závažnost: Na stupnici od 1 do 10, kde 1 je nejméně závažné a 10 nejzávažnější, jak pacient hodnotí hlavní potíže?
Část III: Zaznamenávání anamnézy
Zde je seznam toho, co musí být zahrnuto:
- Anamnéza: Zaznamenejte současné nebo minulé zdravotní potíže.
- Rodina: Shromážděte relevantní rodinnou anamnézu na základě povahy onemocnění.
- Chirurgické zákroky: Zaznamenejte podrobnosti o nedávných chirurgických zákrocích.
- Sociální: Přidejte relevantní informace o prostředí, stravovacích návycích, fyzických aktivitách a duševním stavu.
- Aktuální léky a alergie: Nezapomeňte si poznamenat aktuálně užívané léky s dávkováním a alergie.
Každá z těchto částí často pomáhá odhalit symptomy, které pacient jinak nezmínil, jako je úbytek hmotnosti, bolesti břicha, emoční výkyvy nebo svalové problémy.
Zde jsou tři příklady hlavních stížností:
- Lékařské: Pacient si stěžuje na silné bolesti hlavy a nevolnost.
- Terapie: Pacient uvádí, že se cítí úzkostlivě a je přemožen nadcházejícím pracovním pohovorem.
- Obecné: Pacient uvádí, že má potíže se spánkem.
Poté byste měli zaznamenat historii a vývoj hlavních potíží.
O: Objektivní
To zahrnuje shromažďování měřitelných údajů od pacienta pomocí přístrojů, zpráv a vyšetření.
Zde jsou klíčové formy objektivních údajů:
Pro klinické lékaře
- Životní funkce: krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, teplota a saturace kyslíkem
- Výsledky fyzikálního vyšetření: Vzhled, chování a výsledky fyzikálního vyšetření, jako je citlivost, vnímavost a hlavní oblasti bolesti.
- Laboratorní testy: Zprávy z krevních testů, analýzy moči a dalších relevantních laboratorních výsledků
- Výsledky zobrazovacích vyšetření: rentgenové snímky, CT skeny, MRI a sonografie
- Další diagnostická data: elektrokardiogramy (EKG), testy plicních funkcí a psychologická hodnocení
- Přezkoumání minulých záznamů: Potvrzení a převod záznamů a doporučení sdílených předchozími lékaři
Pro terapeuty
- Vzhled a chování: Oční kontakt, řeč těla a celkový dojem
- Řečové vzorce: Jakékoli zaváhání, rychlá řeč nebo neobvyklý tón hlasu
- Myšlenkové procesy: Schopnost držet se tématu, organizovat myšlenky a řešit problémy
- Nálada a afekt: Emocionální stav pacienta a způsob, jakým jej vyjadřuje.
- Chování: Jakékoli neobvyklé nebo významné chování během sezení
- Výsledky vyšetření duševního stavu: Výsledky testů a průzkumů týkající se orientace, paměti, pozornosti a dalších kognitivních funkcí.
Hlavním cílem tohoto objektivní nadpisu je zaznamenat příznaky a faktické důkazy, které vám pomohou korelovat stížnosti a symptomy pacienta.
Zde je příklad relevantní pro klinické lékaře:
- Životní funkce: TK 120/80 mmHg, TF 80 tepů/min, RR 18 dechů/min, teplota 98,6 °F, saturace O2 98 % při dýchání pokojovým vzduchem
- Fyzikální vyšetření: Bdělý a orientovaný x3, bez akutního stresu, pravidelné srdeční ozvy, plíce čisté při auskultaci, břicho měkké a nebolestivé, bez otoků na končetinách.
- Laboratorní výsledky: WBC 8 000/mm³, Hb 12 g/dl, Hct 36 %, Plt 200 000/mm³
- Zobrazovací vyšetření: Rentgen hrudníku bez nálezu
Zde je příklad pro terapeuty:
- Vzhled klienta: Formálně oblečený, udržoval oční kontakt, působil nervózně.
- Řeč: Jasná, souvislá, mírně naléhavá
- Nálada a afekt: Uváděl pocity deprese a podrážděnosti.
- Chování: Neklidný, neposedný, hraje si s rukama
- Duševní stav: Orientace v osobách, místě a čase
I když objektivních nálezů je mnoho, zaměřte své poznámky na hlavní potíže, abyste se vyhnuli přetížení informacemi.
A: Posouzení
Třetím prvkem je souhrn subjektivních a objektivních částí. Lékaři musí zaznamenat hodnocení stavu pacienta. To zahrnuje následující tři kroky:
- Korelace subjektivních poznámek s objektivními záznamy
- Prověření možných interakcí problémů v případě, že se vyskytuje více stížností
- Zaznamenávání změn ve stavu problémů v průběhu času
Pro zaznamenání hodnocení je ideální následující struktura:
- Diagnóza: Seznam všech možných diagnóz seřazených podle pravděpodobnosti
- Shrnutí zjištění: Myšlenkový proces, který stojí za každou diagnózou a vede k odůvodněnému akčnímu plánu.
Zde je příklad pro klinické lékaře:
- Diferenciální diagnóza: akutní bronchitida, pneumonie, exacerbace astmatu
- Shrnutí nálezů: Pacient má v anamnéze kašel, horečku a únavu. Fyzikální vyšetření odhalilo ronchi v obou plicních základech.
Zde je příklad pro terapeuty:
- Diferenciální diagnóza: závažná depresivní porucha, adaptační porucha s depresivní náladou, generalizovaná úzkostná porucha
- Shrnutí nálezů: Klient vykazuje příznaky depresivní nálady, anhedonie, potíží s koncentrací a nespavosti. Neexistuje žádná významná anamnéza úzkosti nebo záchvatů paniky.
P: Plánování
Poslední část vaší SOAP poznámky se zabývá plánem péče. Nejlepší by bylo podrobně popsat potřebu dalších testů nebo konzultace s jinými lékaři.
Zde jsou klíčové prvky plánování ve vaší SOAP poznámce:
- Potřebné testy: Název testu, podmínky a další kroky na základě výsledků testu.
- Terapie nebo léky: Předpisy, pokud existují
- Doporučení specialistů nebo konzultace: Doporučení v případě, že daná oblast spadá do jiné specializace.
- Poradenství: Návrhy pro pacienta, jak se lépe starat o své zdraví
Příklad pro klinické lékaře diagnostikující pneumonii:
- Potřebné testy: rentgen hrudníku k potvrzení pneumonie, kultivace sputa k identifikaci příčiny, kompletní krevní obraz (CBC) k posouzení závažnosti infekce.
- Potřebná terapie nebo medikace: Amoxicilin 500 mg třikrát denně po dobu pěti dnů, dostatek tekutin a odpočinek.
- Odborné doporučení nebo konzultace: Pokud se příznaky zhorší nebo po třech dnech nedojde k žádnému zlepšení, zvažte doporučení k pulmonologovi.
- Poradenství: Informoval pacienta o významu antibiotik, příznacích zlepšení a o tom, kdy vyhledat neodkladnou lékařskou pomoc.
Příklad pro terapeuty:
- Potřebné vyšetření: Není třeba provádět další vyšetření.
- Potřebná terapie nebo medikace: 6 týdnů kognitivně-behaviorální terapie (KBT) pro léčbu deprese. Projednejte potenciální přínosy a vedlejší účinky antidepresiv.
- Odborné doporučení nebo konzultace: V současné době žádné.
- Poradenství: Informoval pacienta o depresi, jejích příznacích a možnostech léčby.
Ačkoli plánovací část je konečným cílem každé poznámky, pomáhá také budoucím lékařům pochopit přístup k léčbě.
Konkrétní použití SOAP poznámek
S ohledem na čtyři nadpisy zde uvádíme tři konkrétní aplikace SOAP poznámek:
SOAP poznámky pro duševní poruchy
Použití SOAP poznámek k dokumentaci duševního zdraví pacienta vnáší strukturu do velmi subjektivní oblasti.
Zde je návod, jak efektivně zaměřit SOAP poznámky na duševní poruchy:
- Subjektivní údaje zaznamenávají symptomy jako nálada, úzkost nebo sebevražedné myšlenky.
- Objektivní nálezy mohou zahrnovat chování, řečové vzorce nebo vzhled.
- Hodnocení se zaměřuje na diagnostiku poruchy.
- Plánování zahrnuje péči prostřednictvím terapie, medikace a následné péče.
SOAP poznámky pro fyzioterapii
Fyzioterapie je díky SOAP poznámkám přímější a kvantifikovatelnější. Lékaři je používají také jako poznámky o pokroku.
Zde je přehled toho, co fyzioterapie obnáší:
- Subjektivní údaje zahrnují úroveň bolesti a funkční omezení.
- Objektivní nálezy zahrnují skeny a měření, jako je rozsah pohybu a síla.
- Posouzení určuje účinnost léčby a stanovuje cíle.
- Plánování se zaměří na cvičení, metody a vzdělávání pacientů.
SOAP poznámky pro řešení emocionálního opuštění
Zápisy SOAP pomáhají systematicky řešit a dokumentovat zdravotní péči v situacích, jako je emocionální opuštění, které vyžadují dlouhodobou léčbu.
Zde je návod, jak přizpůsobit psaní poznámek při řešení problémů s opuštěním:
- Subjektivní údaje zaznamenávají pocity ztráty, zrady a osamělosti.
- Objektivní nálezy mohou pozorovat a kvantifikovat úroveň abstinenčních příznaků nebo hněvu.
- Posouzení určí závažnost emocionálního dopadu, potenciální mechanismy zvládání a prioritu vypracování akčního plánu.
- Plánování se zaměřuje na terapii a cvičení, která pomáhají budovat důvěru, rozvíjet zdravé strategie zvládání problémů a objevovat zdravé vztahy.
Požadavky na dokumentaci pro videotelezdravotnictví
Zde je pět důvodů, proč je dokumentace prostřednictvím SOAP poznámek tak důležitá:
- Zajišťuje dodržování právních a etických předpisů.
- Zefektivňuje proplácení pojistných nároků
- Vytváří podrobné záznamy, které usnadňují interakci s pacienty a slouží jako reference pro budoucnost.
- Slouží jako důkaz v případě právních sporů nebo žalob za zanedbání povinné péče.
- Usnadňuje lepší diagnostiku a léčebné plány.
S ohledem na to zahrňte do svých SOAP poznámek tyto důležité podrobnosti, zejména při online konzultacích:
- Identifikace pacienta: Ověřte totožnost pacienta pomocí bezpečných metod.
- Umístění pacienta: Zaznamenejte umístění pacienta pro právní a fakturační účely.
- Informovaný souhlas: Zaznamenejte, že pacient rozumí postupu a souhlasí s léčbou.
- Následná péče: Zaznamenejte všechny naplánované následné návštěvy nebo doporučení k dalšímu vyšetření.
- Podpis a datum: Do poznámky o telemedicínském setkání vložte elektronický podpis a datum.
Výzvy při psaní SOAP poznámek a jak je překonat
Metodika SOAP je struktura pro pořizování poznámek se systematickým přístupem. Je velmi účinná pro zacházení s citlivými informacemi, ale bez určité předvídavosti je obtížné ji zvládnout.
Zde jsou čtyři výzvy, kterým můžete čelit při psaní SOAP poznámek, a tipy, jak zlepšit jejich dopad:
1. Porozumění a používání odborných výrazů
Technický žargon brání efektivní komunikaci, důvěře klientů, porozumění diagnózám a dodržování léčebných plánů.
Zde je několik postupů, které vám pomohou předejít nedorozuměním:
- Používejte jasný a jednoduchý jazyk, abyste otevřenou komunikací posílili důvěru.
- Podporujte kladení otázek a poskytujte pacientům informace
- Při zapisování lékařských termínů přizpůsobte jazyk porozumění pacienta.
2. Rovnováha mezi detaily a srozumitelností
Najít rovnováhu mezi informativními a srozumitelnými poznámkami může být náročné a může to mít vliv na účinnost léčby a diagnostiky.
Abychom překonali tento tahanec, zde jsou dvě tipy, které si zapamatujte:
- Zaměřte se pouze na relevantní podrobnosti, které vám pomohou efektivně propojit příznaky, příčiny a léčbu.
- Používejte standardizované šablony nebo pokyny, abyste své poznámky efektivně strukturovali.
3. Časové omezení
Omezený čas na interakci s pacientem a nové dokumentace často vede k uspěchaným a neúplným poznámkám. Tato výzva má dopad na celkovou kvalitu porozumění a léčby.
Zde jsou postupy, které usnadňují časové řízení, aniž by narušovaly kvalitu zdravotní péče:
- Zefektivněte proces psaní poznámek pomocí platforem pro správu projektů, jako je ClickUp.
- Vypěstujte si návyky efektivního psaní poznámek, jako je soustředění se na klíčové body a upřednostňování podstatných informací.
- Delegujte některé dokumentační úkoly na administrativní pracovníky před a po zahájení schůzky.
4. Subjektivní vs. objektivní informace
Přesné rozlišení mezi subjektivními zprávami pacientů a objektivními nálezy je zásadní pro efektivní vypracování SOAP poznámek a plánování léčby.
Zde jsou tři postupy, které musíte při psaní poznámek dodržovat, abyste se drželi správného směru a efektivně segmentovali informace:
- Používejte jasné nadpisy pro každou část SOAP poznámky.
- Vytvořte pravidelné školicí moduly pro sebe a příslušné zaměstnance, abyste mohli přesně dokumentovat subjektivní a objektivní údaje bez předsudků a domněnek.
- Využijte standardizované hodnotící nástroje k důslednému měření objektivních nálezů.
Jak psát SOAP poznámky
Pro efektivní SOAP poznámky zajistí projektový přístup jasnou a podrobnou formu dokumentace. Sestavili jsme několik užitečných tipů pro psaní působivých SOAP poznámek a také nástroje, které k tomu můžete použít.
1. Vytvářejte a spravujte své SOAP poznámky
Aplikace pro digitální pořizování poznámek nabízejí výhodu v podobě snadno přístupných poznámek o pacientech. Snižují také riziko spojené s fyzickým vedením záznamů a pomáhají zdravotnickým pracovníkům lépe spravovat zdravotní záznamy. S ohledem na to je prvním krokem k vytváření a správě vašich SOAP poznámek zavedení robustního nástroje.
ClickUp Docs je nástroj pro dokumentaci platformy, který vám pomáhá zaznamenávat pozorování a léčbu. Jeho bannery a funkce formátování písma vám umožňují strukturovat záhlaví SOAP pro snazší navigaci a kontrolu. S ClickUp Docs můžete také okamžitě propojit úkoly, jako jsou laboratorní testy, doporučení a předpisy, které musí připravit váš administrativní personál.
ClickUp Notepad je nástroj pro rychlé psaní poznámek během konzultací. Díky jeho okamžité dostupnosti se můžete postarat o pacienty, kteří přijdou bez objednání nebo v naléhavých případech. Stejně jako ClickUp Docs vám také umožňuje převést jakýkoli bod na úkol spojený s projektem.
Všechny nástroje ClickUp jsou vybaveny sledováním v reálném čase, okamžitým sdílením a dokonce i tiskem, takže více lékařů a záchranářů zapojených do případu nemá žádné problémy s přístupem k relevantním výsledkům a jejich aktualizací.
2. Vizualizujte své SOAP poznámky
Mnoho konzultací zahrnuje vyšetření, jako jsou rentgeny, magnetická rezonance a krevní testy. Zobrazení všech výsledků ve vašich poznámkách je výhodou, která šetří čas a zdůrazňuje všechny významné změny.
ClickUp Whiteboards je jako virtuální softboard, na kterém můžete vizualizovat poznámky a léčebné plány a přidávat zprávy, abyste zlepšili porozumění pacientům. ClickUp Whiteboards je také užitečný pro lékaře, sestry a další zdravotnické pracovníky, kteří mohou sledovat, jak se vyvíjí zdravotní stav pacienta.
Tato vizualizace je také klíčová pro prezentaci vašich poznámek z jednání během workshopů zaměřených na zlepšování a konferencí o zdravotní péči.
3. Vylepšete své SOAP poznámky pomocí umělé inteligence
Ačkoli osobní přístup je nedílnou součástí konzultací založených na zkušenostech, přidání nástrojů pro pořizování poznámek pomocí umělé inteligence do vašich SOAP poznámek vám může pomoci pracovat efektivněji.
ClickUp Brain je ideálním partnerem s umělou inteligencí pro vaše SOAP poznámky. Pomáhá spravovat vaše databáze, abyste mohli efektivně vyhledávat údaje o pacientech. ClickUp Brain také zjednodušuje lékařský žargon na termíny, kterým vaši pacienti porozumí, a to díky své funkci AI Writer for Work.
Další klíčovou výhodou tohoto nástroje je, že okamžitě generuje nejnovější aktualizace a souhrny o pokroku pacienta ve vašem ClickUp Doc nebo Notepad.
4. Zefektivněte a standardizujte pomocí šablon
Standardizovaná šablona SOAP poznámek pro vaše poznámky může posunout kvalitu a efektivitu vašich zdravotnických služeb na vyšší úroveň.
Šablona lékařské karty ClickUp je rámec, který zjednodušuje proces konzultace. Díky předem navrženému struktuře stačí jen několik kliknutí k přidání životních funkcí, anamnézy pacienta a zvláštních stavů. Šablona vám také umožňuje přiřadit a delegovat úkoly v rámci dokumentu vašim zaměstnancům, pokud potřebujete urychlenou zprávu.
Šablona pro správu pacientů ClickUp je dalším rámcem pro správu schůzek. Tato snadno použitelná šablona se zaměřuje na ukládání informací o pacientech a plánování schůzek. Základní údaje, jako je jméno, věk, pojištění, adresa, léky a zdravotní stav, lze snadno přidávat a sledovat.
ClickUp vám také umožňuje integrovat tato data do formátů poznámek, díky čemuž bude subjektivní nadpis vašich SOAP poznámek méně časově náročný a efektivnější.
Zlepšete zdravotní péči díky efektivní dokumentaci s ClickUp
Přístup SOAP dává strukturu pořizování poznámek v tomto velmi dynamickém a důležitém odvětví. Jako dokumentační přístup pomáhá poskytovat lepší léčebné plány, zajišťuje dodržování předpisů a slouží jako záznamy pro budoucí použití.
Díky důkladné znalosti klíčových postupů a pojmů můžete nyní vytvářet efektivní SOAP poznámky. V kombinaci s nástroji ClickUp se vaše produktivita jistě výrazně zvýší. Zaregistrujte se na ClickUp ještě dnes.