Visste du att vårdpersonal i genomsnitt träffar 20 till 30 patienter varje dag?
Denna siffra kommer bara att öka i takt med att den globala marknaden för onlinekonsultationer, som är värd 9,46 miljarder dollar, expanderar. Effektiva strategier för anteckningar blir ett måste snarare än ett plus för att effektivt hantera stora mängder patientinformation och leverera korrekta diagnoser och behandlingsplaner.
Och det är där SOAP-metoden gör hela skillnaden.
SOAP-anteckningar är en allmänt erkänd metod för anteckningar för vårdpersonal, men kräver en omfattande förståelse för att säkerställa korrekt vård. Denna guide visar hur du skriver SOAP-anteckningar. Från grundläggande begrepp och tillämpning till att övervinna utmaningar täcker vi allt du behöver veta om SOAP-metoden.
Vad är en SOAP-anteckning?
⭐ Utvalda mallar
Har du svårt att hålla ordning på SOAP-anteckningar? ClickUps kostnadsfria mall för medicinska journaler gör dokumentationen snabbare, tydligare och stressfri.
En SOAP-anteckning är en problemorienterad journal som vårdpersonal använder för att dokumentera patientbesök och kliniska sessioner. Bland flera anteckningsmetoder, såsom Cornell-anteckningar, dispositioner och kartläggningsmetoder, är SOAP mest lämpad för medicinska konsultationer.
SOAP är en förkortning för fyra rubriker: Subjektivt, Objektivt, Bedömning och Planering. Metoden börjar med vad patienten upplever och slutar med en välgrundad handlingsplan för att säkerställa att vård av högsta kvalitet ges.
Grunderna i att skriva SOAP-anteckningar
Översikt över SOAP-processen:
- Subjektivt: Patientens huvudsakliga besvär, hur det har utvecklats och all relevant historik, såsom journaler, pågående medicinering, sinnestillstånd etc.
- Objektivt: Vitala värden, diagnostiska tester, laboratorieresultat etc.
- Bedömning: En diagnos och dokumenterade fynd
- Planering: Nästa steg, såsom recept, uppföljningstester, konsultation eller remiss etc.
Här följer en kort översikt över metoden och en beskrivning av SOAP-anteckningsformatet med exempel som hjälper dig att förstå dess syfte:
S: Subjektivt
Denna rubrik i SOAP-anteckningen dokumenterar patientens personliga åsikter eller känslor.
Det grundläggande syftet med rubriken ”Subjektivt” är att förstå de problem, symtom och deras utveckling som beskrivs av patienten. Medicinsk personal inkluderar ofta direkta citat från patienten här.
Här är de tre viktigaste aspekterna som du måste dokumentera:
Del I: Huvudsakligt klagomål
Detta är patientens huvudproblem och fungerar som anteckningens huvudämne. Det kan vara ett symptom, ett tillstånd eller en tidigare diagnos som förklarar varför patienten har kommit till dig.
Kom ihåg att patienten kan ha mer än ett huvudsakligt besvär.
Del II: Utveckling av aktuell sjukdom
Här bör du dokumentera hur situationen utvecklats och vad som påverkar den. För att hålla detta relevant och dina anteckningar organiserade bör både läkare och terapeuter dokumentera följande:
- Början: När började huvudbesväret?
- Plats: Var sitter smärtan eller problemet?
- Varaktighet: Hur länge har patienten haft detta problem?
- Karakterisering: Hur beskriver patienten problemet?
- Lättande och försvårande faktorer: Vad gör tillståndet bättre och sämre?
- Strålning: Om det är smärta, flyttar den sig eller stannar den på ett ställe?
- Tidsfaktor: Är problemet värre (eller bättre) vid en viss tidpunkt på dagen?
- Allvarlighetsgrad: På en skala från 1 till 10, där 1 är minst allvarligt och 10 är allvarligast, hur bedömer patienten sitt huvudsakliga besvär?
Del III: Dokumentera historik
Här är vad som måste ingå:
- Medicinsk historik: Dokumentera aktuella eller tidigare medicinska tillstånd
- Familj: Samla in relevant familjehistoria baserat på sjukdomens art.
- Kirurgiskt: Dokumentera detaljer om nyligen genomförda operationer
- Socialt: Lägg till relevant information om miljö, matvanor, fysisk aktivitet och mentalt tillstånd.
- Aktuella mediciner och allergier: Se till att notera pågående medicinering med dosering och allergier.
Var och en av dessa sektioner hjälper ofta till att upptäcka symtom som patienten inte nämner, såsom viktminskning, buksmärtor, känslomässiga svängningar eller muskelproblem.
Här är tre exempel på huvudsakliga klagomål:
- Medicinskt: Patienten klagar över svår huvudvärk och illamående.
- Terapi: Patienten uppger att han känner sig orolig och överväldigad inför en kommande anställningsintervju.
- Allmänt: Patienten uppger att hen har haft sömnproblem.
Därefter bör du dokumentera historiken och utvecklingen av huvudbesväret.
O: Objektivt
Detta innebär att man samlar in mätbara data från patienten genom instrument, rapporter och undersökningar.
Här är de viktigaste formerna av objektiv data:
För kliniker
- Vitala tecken: Blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, temperatur och syremättnad
- Resultat av fysisk undersökning: Utseende, uppträdande och resultat av fysiska undersökningar, såsom ömhet, känslighet och huvudsakliga smärtområden.
- Laboratorietester: Rapporter från blodprover, urinanalyser och andra relevanta laboratorieresultat.
- Bilddiagnostiska resultat: röntgenbilder, datortomografi, magnetkameraundersökningar och ultraljudsundersökningar
- Övriga diagnostiska data: Elektrokardiogram (EKG), lungfunktionstester och psykologiska bedömningar
- Granskning av tidigare journaler: Bekräfta och överför journaler och rekommendationer som delats av tidigare läkare.
För terapeuter
- Utseende och uppträdande: Ögonkontakt, kroppsspråk och allmän presentation
- Talets mönster: Eventuella tveksamheter, snabbt tal eller ovanlig röstton
- Tankeprocesser: Förmåga att hålla sig till ämnet, organisera tankar och lösa problem
- Humör och affekt: Patientens känslomässiga tillstånd och hur de uttrycker det
- Beteende: Alla ovanliga eller betydande beteenden under sessionen.
- Resultat av undersökning av mentalt tillstånd: Test- och undersökningsresultat avseende orientering, minne, uppmärksamhet och andra kognitiva funktioner.
Det primära syftet med rubriken är att dokumentera tecken och faktiska bevis som hjälper dig att korrelera patientens klagomål och symtom.
Här är ett exempel som är relevant för kliniker:
- Vitala tecken: BP 120/80 mmHg, HR 80 bpm, RR 18 andetag/min, Temp 98,6 °F, O2 Sat 98 % i rumstemperatur
- Fysisk undersökning: Alert och orienterad x3, ingen akut ångest, regelbundna hjärtljud, lungorna klara vid auskultation, buken mjuk och icke öm, inget ödem i extremiteterna.
- Laboratorieresultat: WBC 8 000/mm³, Hb 12 g/dL, Hct 36 %, Plt 200 000/mm³
- Bilddiagnostik: Bröstkorgsröntgen utan anmärkning
Här är ett exempel för terapeuter:
- Klientens utseende: Formellt klädd, god ögonkontakt, verkade orolig
- Tal: Tydligt, sammanhängande, något pressat
- Humör och affekt: Rapporterade att de kände sig deprimerade och irriterade.
- Beteende: Rastlös, fingrar med händerna
- Mentalt tillstånd: Orientering i tid, rum och person
Även om det finns många objektiva fynd, bör du fokusera dina anteckningar på huvudbesväret för att undvika informationsöverflöd.
A: Bedömning
Det tredje elementet är resultatet av både subjektiva och objektiva avsnitt. Medicinsk personal måste dokumentera en bedömning av patientens tillstånd. Det innefattar följande tre steg:
- Korrelatera subjektiva anteckningar med objektiva journaler
- Granska möjliga interaktioner mellan problemen om det finns flera klagomål.
- Notera förändringar i problemens status över tid.
För att dokumentera bedömningen är detta den idealiska strukturen:
- Diagnos: En lista över alla möjliga diagnoser i ordning efter sannolikhet.
- Sammanfattning av resultaten: Tankeprocessen bakom varje diagnos, som leder till en motiverad handlingsplan.
Här är ett exempel för kliniker:
- Differentialdiagnos: Akut bronkit, lunginflammation, astmaförvärring
- Sammanfattning av fynd: Patienten uppvisar en historia av hosta, feber och trötthet. Fysisk undersökning visar ronki i båda lungbaserna.
Här är ett exempel för terapeuter:
- Differentialdiagnos: Svår depressiv sjukdom, anpassningsstörning med depressiv sinnesstämning, generaliserad ångestsyndrom
- Sammanfattning av fynd: Klienten uppvisar symtom på nedstämdhet, anhedoni, koncentrationssvårigheter och sömnlöshet. Det finns ingen signifikant historia av ångest eller panikattacker.
P: Planering
Den sista delen av din SOAP-anteckning handlar om vårdplanen. Det är bäst att i detalj beskriva behovet av ytterligare tester eller konsultation med andra läkare.
Här är de viktigaste elementen i planeringen av din SOAP-anteckning:
- Nödvändiga tester: Testets namn, villkor och nästa steg baserat på testresultaten.
- Terapi eller medicinering: Recept, om sådana finns
- Specialistremisser eller konsultationer: En remiss, om omfattningen faller under en annan specialisering.
- Rådgivning: Förslag till patienten om hur man tar bättre hand om sig själv
Ett exempel för läkare som diagnostiserar lunginflammation:
- Nödvändiga tester: Röntgen av bröstkorgen för att bekräfta lunginflammation, sputumodling för att identifiera orsaken, fullständig blodstatus (CBC) för att bedöma infektionens svårighetsgrad.
- Behövlig behandling eller medicinering: Amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen i fem dagar, rikligt med vätska och vila.
- Remiss till specialist eller konsultation: Om symtomen förvärras eller om ingen förbättring sker efter tre dagar, överväg remiss till lungmedicin.
- Rådgivning: Informerade patienten om vikten av antibiotika, tecken på förbättring och när man ska söka akut vård.
Ett exempel för terapeuter:
- Test behövs: Det finns inget behov av ytterligare undersökningar.
- Behov av terapi eller medicinering: 6 veckors kognitiv beteendeterapi (KBT) för depression. Diskutera potentiella fördelar och biverkningar av antidepressiv medicinering.
- Specialistremisser eller konsultationer: Inga för närvarande
- Rådgivning: Informerade patienten om depression, symtom och behandlingsalternativ.
Planeringsdelen är slutmålet för varje anteckning, men den hjälper också framtida läkare att förstå behandlingsmetoden.
Specifika tillämpningar av SOAP-anteckningar
Med de fyra rubrikerna i åtanke följer här tre specifika tillämpningar av SOAP-anteckningar:
SOAP-anteckningar för psykiska störningar
Att använda SOAP-anteckningar för att dokumentera en patients psykiska hälsotillstånd ger struktur åt ett mycket subjektivt område.
Så här fokuserar du SOAP-anteckningar på psykiska störningar på ett effektivt sätt:
- Subjektiva data registrerar symtom som humör, ångest eller självmordstankar.
- Objektiva fynd kan handla om beteende, talmönster eller utseende.
- Bedömning fokuserar på att diagnostisera sjukdomen
- Planering omfattar vård genom terapi, medicinering och uppföljning.
SOAP-anteckningar för fysioterapi
Fysioterapi blir mer direkt och kvantifierad med SOAP-anteckningar. Medicinsk personal använder dem också som anteckningar om framsteg.
Här är en översikt över vad anteckningar inom fysioterapi innebär:
- Subjektiva data inkluderar smärtnivåer och funktionella begränsningar.
- Objektiva fynd omfattar skanningar och mätningar som rörelseomfång och styrka.
- Bedömning avgör behandlingens effektivitet och sätter upp mål
- Planeringen kommer att fokusera på övningar, metoder och patientutbildning.
SOAP-anteckningar för hantering av emotionell övergivenhet
SOAP-anteckningar hjälper dig att systematiskt hantera och dokumentera vård i situationer som känslomässig övergivenhet, som kräver långvarig behandling.
Så här anpassar du dina anteckningar när du hanterar övergivningsproblem:
- Subjektiva data registrerar känslor av förlust, svek och ensamhet.
- Objektiva fynd kan observera och kvantifiera nivåer av abstinens eller ilska.
- Bedömningen identifierar graden av emotionell påverkan, potentiella copingmekanismer och prioriteringar för att utveckla en handlingsplan.
- Planering fokuserar på terapi och övningar för att bygga upp förtroende, utveckla hälsosamma strategier för att hantera problem och utforska hälsosamma relationer.
Dokumentationskrav för videotelemedicin
Här är fem skäl till varför dokumentation genom SOAP-anteckningar är så viktigt:
- Säkerställer juridisk och etisk efterlevnad
- Effektiviserar ersättningen för försäkringsanspråk
- Skapa detaljerade journaler som underlättar patientkontakterna och kan användas som referens i framtiden.
- Fungerar som bevis vid juridiska tvister eller anspråk på felbehandling.
- Underlättar bättre diagnos och behandlingsplaner
Med detta i åtanke bör du ta upp följande viktiga detaljer i dina SOAP-anteckningar, särskilt vid en onlinekonsultation:
- Patientidentifiering: Verifiera patientens identitet med hjälp av säkra metoder.
- Patientens plats: Registrera patientens plats för juridiska och faktureringsändamål.
- Informerat samtycke: Dokumentera patientens förståelse av processen och samtycke till behandling.
- Uppföljning: Dokumentera alla schemalagda uppföljningsbesök eller remisser.
- Signatur och datum: Lägg till en elektronisk signatur och datum i anteckningen om telemedicinsk konsultation.
Utmaningar vid skrivande av SOAP-anteckningar och hur man övervinner dem
SOAP-metoden är en struktur för anteckningar med ett systematiskt tillvägagångssätt. Den är mycket effektiv för hantering av känslig information, men kan vara svår att bemästra utan viss förkunskap.
Här är fyra utmaningar du kan möta med dina SOAP-anteckningar och tips för att förbättra deras effekt:
1. Förstå och hantera jargong
Teknisk jargong skapar hinder för effektiv kommunikation, kundernas förtroende, förståelse för diagnoser och efterlevnad av behandlingsplaner.
Här är några metoder som hjälper dig att undvika missförstånd:
- Använd ett tydligt och enkelt språk för att skapa förtroende genom öppen kommunikation.
- Uppmuntra frågor och stärk patienterna med information
- Anpassa språket efter patientens förståelse när du antecknar medicinska termer.
2. Balansera detaljer och tydlighet
Det kan vara svårt att hitta balansen mellan informativa och tydliga anteckningar, vilket kan påverka effektiviteten i behandling och diagnos.
För att övervinna denna dragkamp finns det två tips att komma ihåg:
- Fokusera endast på relevanta detaljer för att effektivt koppla samman symtom, orsaker och behandling.
- Använd standardiserade mallar eller riktlinjer för att strukturera dina anteckningar på ett effektivt sätt.
3. Tidsbegränsningar
Begränsad tid för patientkontakt och ny dokumentation leder ofta till hastiga och ofullständiga anteckningar. Denna utmaning påverkar den övergripande kvaliteten på förståelsen och behandlingen.
Här är några metoder som underlättar tidsplaneringen utan att försämra kvaliteten på vården:
- Effektivisera din anteckningsprocess med projektledningsplattformar som ClickUp.
- Odla effektiva anteckningsvanor, såsom att fokusera på viktiga punkter och prioritera väsentlig information.
- Delegera vissa dokumentationsuppgifter till administrativ personal före och efter att besöket börjar.
4. Subjektiv kontra objektiv information
Att noggrant skilja mellan subjektiva patientrapporter och objektiva fynd är avgörande för effektiv utveckling av SOAP-anteckningar och behandlingsplanering.
Här är tre metoder som du måste använda när du skriver anteckningar för att hålla dig på rätt spår och segmentera informationen effektivt:
- Använd tydliga rubriker för varje avsnitt i SOAP-anteckningen.
- Utveckla regelbundna utbildningsmoduler för dig själv och relevant personal för att korrekt dokumentera subjektiva och objektiva data utan fördomar eller antaganden.
- Använd standardiserade bedömningsverktyg för att mäta objektiva resultat på ett konsekvent sätt.
Hur man skriver SOAP-anteckningar
För att skapa effektiva SOAP-anteckningar bör du använda en projektbaserad metod som garanterar tydlig och detaljerad dokumentation. Vi har sammanställt några användbara tips för att skriva effektiva SOAP-anteckningar samt verktyg som du kan använda för detta.
1. Skapa och hantera dina SOAP-anteckningar
Digitala anteckningsappar erbjuder fördelen att patientanteckningarna är lättillgängliga. De minskar också risken med fysisk journalföring och hjälper vårdgivare att hantera journaler på ett bättre sätt. Med detta i åtanke är det första steget för att skapa och hantera dina SOAP-anteckningar att skaffa ett robust verktyg.
ClickUp Docs är ett dokumentationsverktyg som hjälper dig att registrera observationer och behandlingar. Dess banners och teckensnittsformateringsfunktioner gör att du kan strukturera dina SOAP-rubriker för enklare navigering och granskning. Med ClickUp Docs kan du också direkt länka uppgifter som laboratorietester, remisser och recept som din administrativa personal kan förbereda.
ClickUp Notepad är ett praktiskt verktyg för snabba anteckningar under dina konsultationer. Tack vare dess omedelbara tillgänglighet kan du ta hand om patienter som kommer in utan tid eller som kommer in som akuta fall. Precis som ClickUp Docs låter det dig också konvertera vilken punkt som helst till en uppgift kopplad till ett projekt.
Alla ClickUps verktyg har realtidsuppföljning, omedelbar delning och till och med utskrift, så att flera läkare och akutvårdspersonal som är involverade i fallet utan problem kan komma åt och uppdatera relevanta resultat.
2. Visualisera dina SOAP-anteckningar
Många konsultationer inkluderar tester som röntgen, MR och blodprover. Att visualisera alla resultat i dina anteckningar är en fördel som sparar tid och lyfter fram viktiga händelser.
ClickUp Whiteboards är som en virtuell whiteboard där du kan visualisera anteckningar och behandlingsplaner och lägga till rapporter för att förbättra patientens förståelse. ClickUp Whiteboards är också användbart för läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal för att observera hur en patients hälsa har utvecklats.
Denna visualisering är också viktig för att presentera dina mötesanteckningar under förbättringsworkshops och konferenser inom hälso- och sjukvården.
3. Förbättra dina SOAP-anteckningar med AI
Även om en personlig touch är en viktig del av erfarenhetsbaserade konsultationer, kan du arbeta mer effektivt genom att lägga till AI-anteckningsverktyg till dina SOAP-anteckningar.
ClickUp Brain är den perfekta AI-partnern för dina SOAP-anteckningar. Den hjälper dig att hantera dina databaser så att du effektivt kan hämta patientuppgifter. ClickUp Brain förenklar också medicinsk jargong till termer som din patient förstår med sin AI Writer for Work.
En annan viktig fördel med detta verktyg är att det omedelbart genererar de senaste uppdateringarna och sammanfattningarna om patientens framsteg i ditt ClickUp Doc eller Notepad.
4. Effektivisera och standardisera med mallar
En standardiserad SOAP-anteckningsmall för dina anteckningar kan ta kvaliteten och effektiviteten i din vård till nästa nivå.
ClickUp Medical Chart Template är ett ramverk som förenklar konsultationsprocessen. Med sin fördesignade struktur tar det bara några klick att lägga till vitala värden, patienthistorik och särskilda tillstånd. Mallen gör det också möjligt att tilldela och delegera uppgifter inom dokumentet till din personal om du vill ha en snabb rapport.
ClickUps mall för patienthantering är ett annat ramverk för hantering av bokade tider. Denna lättanvända mall fokuserar på lagring av patientinformation och schemaläggning av bokade tider. Viktiga uppgifter som namn, ålder, försäkringsskydd, adress, mediciner och sjukdomar är lätta att lägga till och övervaka.
ClickUp låter dig också integrera dessa data i anteckningsformat, vilket gör den subjektiva rubriken på dina SOAP-anteckningar mindre tidskrävande och mer effektiv.
Förbättra hälso- och sjukvården genom effektiv dokumentation med ClickUp
SOAP-metoden ger struktur åt anteckningsarbetet i en mycket dynamisk och viktig bransch. Som dokumentationsmetod bidrar den till bättre behandlingsplaner, säkerställer efterlevnad och fungerar som underlag för framtida referens.
Med en gedigen förståelse för de viktigaste metoderna och begreppen kan du nu skapa effektiva SOAP-anteckningar. I kombination med ClickUps verktyg kommer din produktivitet garanterat att öka avsevärt. Registrera dig på ClickUp idag.