Знаете ли, че медицинските специалисти преглеждат средно по 20 до 30 пациенти на ден?
Този брой ще продължи да нараства с разрастването на глобалния пазар на онлайн консултации, който възлиза на 9,46 милиарда долара. Ефективните стратегии за водене на бележки се превръщат в задължително условие, а не в нещо, което е добре да се има, за да се управлява ефективно голям обем информация за пациентите и да се предоставят точни диагнози и планове за лечение.
Именно тук методологията SOAP прави разликата.
Въпреки че SOAP бележките са широко признат подход за водене на бележки от здравните работници, те изискват цялостно разбиране, за да се гарантира правилното предоставяне на здравни грижи. Това ръководство ще ви покаже как да пишете SOAP бележки. От основните концепции и приложение до преодоляване на предизвикателствата, ще обхванем всичко, което трябва да знаете за методологията SOAP.
Какво е SOAP бележка?
⭐ Представен шаблон
Имате затруднения с организирането на SOAP бележките? Безплатният шаблон за медицински карти на ClickUp прави документирането по-бързо, по-ясно и без стрес.
SOAP бележката е проблемно-ориентирана медицинска документация, която здравните специалисти използват, за да документират посещенията на пациентите и клиничните сесии. Сред няколкото метода за водене на бележки, като например метода на Корнел, метода на конспектиране и метода на картографиране, SOAP е най-подходящ за медицински консултации.
SOAP е акроним за четири заглавия: Субективно, Обективно, Оценка и Планиране. Подходът започва с това, което пациентът изпитва, и завършва с информиран план за действие, за да се гарантира предоставянето на грижи с най-високо качество.
Основи на писането на SOAP бележки
Общ преглед на процеса SOAP:
- Субективно: Основната жалба на пациента, как се е развила и цялата свързана история, като медицински записи, текущо лечение, психическо състояние и др.
- Обектив: Жизнени показатели, диагностични тестове, лабораторни резултати и др.
- Оценка: Диагноза и документирани констатации
- План: Следващи стъпки, като например предписване на лекарства, последващи изследвания, консултация или насочване към специалист и др.
С кратък преглед на подхода, ето разбивка на формата на SOAP бележките с примери, които ще ви помогнат да разберете целта им:
S: Субективно
В този раздел на SOAP бележката се записват личните мнения или чувства на пациента.
Основната цел на заглавието „Субективно“ е да се разберат проблемите, симптомите и тяхното развитие, както са описани от пациента. Медицинските специалисти често включват тук директни цитати от пациента.
Това са трите ключови аспекта, които трябва да документирате тук:
Част I: Основна жалба
Това е основният проблем на пациента и служи като основна тема на бележката. Може да бъде симптом, състояние или предишна диагноза на клиента, която обяснява защо е дошъл при вас.
Не забравяйте, че пациентът може да има повече от едно основно оплакване.
Част II: Развитие на настоящото заболяване
Тук трябва да запишете как се е развила ситуацията и какво я влияе. За да запазите релевантността и организираността на бележките си, ето какво трябва да запишат както лекарите, така и терапевтите:
- Начало: Кога е започнало основното оплакване?
- Местоположение: Къде се намира болката или проблемът?
- Продължителност: От колко време пациентът се сблъсква с този проблем?
- Характеристика: Как пациентът описва проблема?
- Облекчаващи и влошаващи фактори: Какво подобрява и влошава състоянието?
- Лъчева терапия: Ако е болка, тя се движи ли или остава на едно място?
- Временен фактор: Проблемът се влошава (или подобрява) в определен час от деня?
- Тежест: По скала от 1 до 10, където 1 е най-лекото и 10 е най-тежкото състояние, как пациентът оценява основното си оплакване?
Част III: Записване на историята
Ето какво трябва да включвате:
- Медицинска анамнеза: Запишете настоящи или минали медицински състояния
- Семейство: Съберете подходяща информация за семейната история въз основа на естеството на състоянието.
- Хирургични: Документирайте подробности за скорошни операции
- Социални: Добавете подходяща информация за средата, хранителните навици, физическата активност и психическото състояние.
- Текущи лекарства и алергии: Не забравяйте да отбележите текущите лекарства с дозировката им и алергиите.
Всяка от тези секции често помага да се открият симптоми, които пациентът не е споменал, като загуба на тегло, коремни болки, емоционални колебания или мускулни проблеми.
Ето три примера за основни оплаквания:
- Медицински: Пациентът се оплаква от силно главоболие и гадене.
- Терапия: Пациентът съобщава, че се чувства тревожен и претоварен от предстоящо интервю за работа.
- Общо: Пациентът заявява, че има проблеми със съня.
След това трябва да запишете историята и развитието на основното оплакване.
O: Цел
Това включва събиране на измерими данни от пациента чрез инструменти, доклади и прегледи.
Ето основните форми на обективни данни:
За клиницисти
- Жизнени показатели: кръвно налягане, сърдечна честота, честота на дишането, температура и кислородна сатурация
- Резултати от физически преглед: Външен вид, поведение и резултати от физически прегледи, като болезненост, чувствителност и основни области на болка.
- Лабораторни изследвания: Доклади от кръвни изследвания, анализ на урината и други релевантни лабораторни резултати.
- Резултати от образни изследвания: рентгенови снимки, компютърна томография, магнитен резонанс и ехография
- Други диагностични данни: Електрокардиограми (ЕКГ), тестове за белодробна функция и психологически оценки
- Преглед на минали файлове: Потвърждаване и прехвърляне на записи и препоръки, споделени от предишни лекари
За терапевти
- Външен вид и поведение: зрителен контакт, език на тялото и цялостно представяне
- Речеви модели: всякакво колебание, бърза реч или необичаен тон на гласа
- Мислителни процеси: Способност да се придържате към темата, да организирате мислите си и да решавате проблеми
- Настроение и емоции: емоционалното състояние на пациента и как го изразява
- Поведение: Всяко необичайно или значимо поведение по време на сесията
- Резултати от преглед на психичното състояние: Резултати от тестове и проучвания относно ориентация, памет, внимание и други когнитивни функции.
Основната цел на заглавието е да се запишат признаци и фактически доказателства, които ви помагат да свържете оплакванията и симптомите на пациента.
Ето един пример, който е от значение за лекарите:
- Жизнени показатели: кръвно налягане 120/80 mmHg, сърдечна честота 80 удара в минута, дихателна честота 18 вдишвания/минута, температура 98,6 °F, насищане с кислород 98% при стайна температура.
- Физикален преглед: Бдителност и ориентация x3, без остра дистрес, сърдечни тонове редовни, бели дробове чисти при аускултация, корем мек и без болезненост, без оток в крайниците.
- Лабораторни резултати: WBC 8000/mm³, Hb 12 g/dL, Hct 36%, Plt 200 000/mm³
- Образни изследвания: Рентгенова снимка на гръдния кош без особености
Ето един пример за терапевти:
- Външен вид на клиента: Облечен официално, поддържаше добър зрителен контакт, изглеждаше тревожен.
- Реч: Ясна, последователна, леко напрегната
- Настроение и емоции: Съобщава, че се чувства депресиран и раздразнителен.
- Поведение: Неспокоен, нервничи с ръцете си
- Психично състояние: Ориентиран към личността, мястото и времето
Въпреки че обективните констатации са многобройни, фокусирайте бележките си върху основната жалба, за да избегнете претоварване с информация.
А: Оценка
Третият елемент е резултат от субективната и обективната част. Медицинските специалисти трябва да запишат оценка на състоянието на пациента. Това включва следните три стъпки:
- Съпоставяне на субективни бележки с обективни записи
- Преглед на възможните взаимодействия между проблемите в случай, че има няколко оплаквания
- Отбелязване на промени в състоянието на проблемите с течение на времето
За да запишете оценката, идеалната структура е следната:
- Диагноза: Списък на всички възможни диагнози по ред на вероятност
- Обобщение на заключенията: Мисловният процес, стоящ зад всяка диагноза, който води до обоснован план за действие.
Ето един пример за клиницисти:
- Диференциална диагноза: Остър бронхит, пневмония, обостряне на астма
- Обобщение на констатациите: Пациентът има анамнеза за кашлица, температура и умора. Физикалното изследване показва хрипове в двустранните белодробни основи.
Ето един пример за терапевти:
- Диференциална диагноза: Тежка депресивна разстройство, разстройство на адаптацията с депресивно настроение, генерализирано тревожно разстройство
- Обобщение на констатациите: Клиентът проявява симптоми на депресивно настроение, анедония, затруднена концентрация и безсъние. Няма значителна история на тревожност или панически атаки.
П: Планиране
Последната част от вашата SOAP бележка се отнася до плана за грижи. Най-добре е да опишете подробно необходимостта от допълнителни изследвания или консултация с други лекари.
Ето основните елементи на планирането в SOAP бележките:
- Необходими тестове: Наименование на теста, условия и следващи стъпки въз основа на резултатите от теста.
- Терапия или медикаменти: Рецепти, ако има такива
- Препоръки или консултации от специалисти: Препоръка, в случай че обхватът попада в друга специализация.
- Консултиране: Предложения за пациента как да се грижи по-добре за себе си
Пример за клиницисти, диагностициращи пневмония:
- Необходими изследвания: Рентгенова снимка на гърдите за потвърждаване на пневмония, култура на храчки за установяване на причината, пълна кръвна картина (CBC) за оценка на тежестта на инфекцията.
- Необходима терапия или медикаменти: Амоксицилин 500 mg три пъти дневно в продължение на пет дни, много течности и почивка.
- Препоръки към специалисти или консултации: Ако симптомите се влошат или няма подобрение след три дни, обмислете препращане към пулмолог.
- Консултиране: Обучих пациента за важността на антибиотиците, признаците на подобрение и кога да потърси спешна медицинска помощ.
Пример за терапевти:
- Необходими изследвания: Няма нужда от допълнителни изследвания.
- Необходима терапия или медикаменти: 6 седмици когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) за депресия. Обсъдете потенциалните ползи и странични ефекти на антидепресантите.
- Препоръки към специалисти или консултации: Няма към момента
- Консултиране: Образовах пациента за депресията, симптомите и възможностите за лечение.
Макар че разделът за планиране е крайната цел на всяка бележка, той помага и на бъдещите лекари да разберат подхода към лечението.
Конкретни приложения на SOAP бележките
Имайки предвид четирите заглавия, ето три конкретни приложения на SOAP бележките:
SOAP бележки за психични разстройства
Прилагането на SOAP бележки за документиране на психичното състояние на пациента придава структура на една много субективна област.
Ето как ефективно да фокусирате SOAP бележките върху психичните разстройства:
- Субективни данни записват симптоми като настроение, тревожност или суицидни мисли.
- Обективните констатации могат да включват поведение, речеви модели или външен вид.
- Оценката се фокусира върху диагностицирането на заболяването.
- Планирането обхваща грижите чрез терапия, медикаменти и проследяване.
SOAP бележки за физиотерапия
Физиотерапията е по-пряка и количествено измерима с бележките SOAP. Медицинските специалисти ги използват и като бележки за напредъка.
Ето общо представяне на това, което включва физиотерапията:
- Субективните данни включват нива на болка и функционални ограничения.
- Обективните констатации включват сканиране и измервания като обхват на движение и сила.
- Оценката определя ефективността на лечението и поставя цели
- Планирането ще се фокусира върху упражнения, методи и обучение на пациентите.
SOAP бележки за справяне с емоционалното изоставяне
SOAP бележките помагат за систематичното адресиране и документиране на здравните грижи в ситуации като емоционално изоставяне, които изискват дългосрочно лечение.
Ето как да адаптирате воденето на бележки, когато се занимавате с проблеми, свързани с изоставянето:
- Субективните данни отразяват чувствата на загуба, предателство и самота.
- Обективните констатации могат да наблюдават и количествено да измерват нивата на оттегляне или гняв.
- Оценката ще определи тежестта на емоционалното въздействие, потенциалните механизми за справяне и приоритета на разработването на план за действие.
- Планирането се фокусира върху терапията и упражненията за изграждане на доверие, разработване на здрави стратегии за справяне и проучване на здрави взаимоотношения.
Изисквания за документиране за видео телездраве
Ето пет причини, поради които документирането чрез SOAP бележки е толкова важно:
- Гарантира съответствие с правните и етичните изисквания
- Оптимизира възстановяването на разходите за застрахователни искове
- Създава подробни записи, които улесняват взаимодействието с пациентите за бъдеща справка.
- Служи като доказателство в случай на правни спорове или искове за небрежност.
- Улеснява по-добрата диагностика и плановете за лечение
Имайте предвид това и включете следните важни подробности в SOAP бележките си, особено при онлайн консултации:
- Идентификация на пациента: Проверете самоличността на пациента, като използвате сигурни методи.
- Местоположение на пациента: Запишете местоположението на пациента за юридически и счетоводни цели.
- Информирано съгласие: Документирайте разбирането на пациента за процеса и съгласието му за лечение.
- Проследяване: Документирайте всички насрочени контролни прегледи или препратки.
- Подпис и дата: Поставете електронен подпис и дата на бележката за телездравна консултация.
Предизвикателства при писането на SOAP бележки и как да ги преодолеете
Методиката SOAP е структура за водене на бележки със систематичен подход. Тя е изключително ефективна за работа с чувствителна информация, но е трудно да се овладее без известна предвидливост.
Ето четири предизвикателства, с които може да се сблъскате при изготвянето на SOAP бележки, и съвети за подобряване на тяхното въздействие:
1. Разбиране и справяне с жаргона
Техническият жаргон създава бариера пред ефективната комуникация, доверието на клиентите, разбирането на диагнозите и спазването на плановете за лечение.
Ето някои практики, които ще ви помогнат да избегнете недоразумения:
- Използвайте ясен и прост език, за да изградите доверие чрез отворена комуникация.
- Насърчавайте задаването на въпроси и давайте информация на пациентите
- Когато записвате медицински термини, съобразявайте езика с разбиранията на пациента.
2. Баланс между подробности и яснота
Намирането на баланса между информативни и ясни бележки може да бъде предизвикателство, което да повлияе на ефективността на лечението и диагностиката.
За да преодолеете това противоречие, ето два съвета, които трябва да запомните:
- Концентрирайте се само върху важните подробности, за да свържете ефективно симптомите, причините и лечението.
- Използвайте стандартизирани шаблони или указания, за да структурирате бележките си ефективно.
3. Ограничения във времето
Ограниченото време за взаимодействие с пациентите и изготвянето на нова документация често води до набързо написани и непълни бележки. Това затруднява цялостното разбиране и лечение.
Ето някои практики, които улесняват управлението на времето, без да засягат качеството на здравните грижи:
- Оптимизирайте процеса на водене на бележки с платформи за управление на проекти като ClickUp.
- Развийте ефективни навици за водене на бележки, като се фокусирате върху ключовите моменти и давате приоритет на важната информация.
- Делегирайте определени задачи по документирането на административния персонал преди и след началото на прегледа.
4. Субективна срещу обективна информация
Точното разграничаване между субективните доклади на пациентите и обективните констатации е от решаващо значение за ефективното изготвяне на SOAP бележки и планиране на лечението.
Ето три практики, които трябва да включите при воденето на бележки, за да останете на правилния път и да сегментирате информацията ефективно:
- Използвайте ясни заглавия за всяка секция от SOAP бележката.
- Разработете редовни модули за обучение за себе си и съответния персонал, за да документирате точно субективни и обективни данни без предубеждения или предположения.
- Използвайте стандартизирани инструменти за оценка, за да измервате обективните резултати по последователен начин.
Как да пишете SOAP бележки
За да създадете ефективна SOAP бележка, възприемането на проектен подход гарантира ясна и подробна форма на документиране. Събрахме няколко полезни съвета за писане на въздействащи SOAP бележки, както и инструменти, които можете да използвате за тази цел.
1. Създавайте и управлявайте вашите SOAP бележки
Приложенията за водене на цифрови бележки предлагат предимството на достъпни бележки за пациентите. Те също така намаляват риска от физическо съхраняване на документи и помагат на медицинските доставчици да управляват по-добре здравните досиета. Имайки това предвид, първата стъпка за създаване и управление на вашите SOAP бележки е да използвате надежден инструмент.
ClickUp Docs е инструмент за документиране на платформа, който ви помага да записвате наблюдения и лечения. Неговите банери и функции за форматиране на шрифтове ви позволяват да структурирате заглавието на SOAP за по-лесна навигация и преглед. С ClickUp Docs можете също така да свържете незабавно задачи като лабораторни тестове, препратки и рецепти, които административният ви персонал да подготви.
ClickUp Notepad е удобен инструмент за бързи бележки по време на вашите консултации. Неговата незабавна достъпност ви позволява да се погрижите за пациенти, които идват без предварително записан час или се явяват като спешни случаи. Подобно на ClickUp Docs, той също ви позволява да превърнете всяка точка в задача, свързана с проект.
Всички инструменти на ClickUp предлагат проследяване в реално време, незабавно споделяне и дори печат, така че лекарите и спешните медицински техници, ангажирани с дадения случай, нямат проблеми с достъпа и актуализирането на съответните резултати.
2. Визуализирайте вашите SOAP бележки
Много консултации включват изследвания като рентгенови снимки, ядрено-магнитен резонанс и кръвни изследвания. Визуализирането на всички резултати в бележките ви е предимство, което спестява време и подчертава всички значими промени.
ClickUp Whiteboards е като виртуална мека дъска, на която можете да визуализирате бележки и планове за лечение и да добавяте доклади, за да подобрите разбирането на пациентите. ClickUp Whiteboards е полезен и за лекари, медицински сестри и други специалисти в областта на здравеопазването, за да наблюдават как се развива здравето на пациента.
Тази визуализация е ключова и за представянето на бележките ви от срещи по време на семинари за усъвършенстване и конференции в областта на здравеопазването.
3. Подобрете SOAP бележките си с AI
Макар че личният подход е неразделна част от консултациите, основани на опит, добавянето на AI инструменти за водене на бележки към вашите SOAP бележки може да ви помогне да работите по-ефективно.
ClickUp Brain е идеалният AI партньор за вашите SOAP бележки. Той ви помага да управлявате вашите бази данни, за да извличате ефективно подробности за пациентите. ClickUp Brain също така опростява медицинския жаргон в термини, които вашите пациенти ще разберат, с помощта на AI Writer for Work.
Друго ключово предимство на този инструмент е, че той незабавно генерира най-новите актуализации и обобщения за напредъка на пациента във вашия ClickUp Doc или Notepad.
4. Оптимизирайте и стандартизирайте с шаблони
Стандартизираният шаблон за SOAP бележки може да повиши качеството и ефективността на вашите здравни услуги.
Шаблонът за медицинска карта на ClickUp е рамка, която опростява процеса на консултация. Благодарение на предварително проектираната си структура, добавянето на жизнени показатели, история на пациента и специални състояния отнема само няколко кликвания. Шаблонът ви позволява също да възлагате и делегирате задачи в документа на вашия персонал, в случай че искате да получите ускорен доклад.
Шаблонът за управление на пациенти на ClickUp е друга рамка за управление на срещи. Този лесен за използване шаблон се фокусира върху съхранението на информация за пациентите и планирането на срещи. Важни подробности като име, възраст, застрахователно покритие, адрес, лекарства и състояние са лесни за добавяне и проследяване.
ClickUp ви позволява също да интегрирате тези данни в формати за бележки, което прави субективното заглавие на вашите SOAP бележки по-малко времеемко и по-ефективно.
Повишаване качеството на здравните грижи чрез ефективна документация с ClickUp
Подходът SOAP дава структура на воденето на бележки в една много динамична и жизненоважна индустрия. Като подход за документиране, той помага за изготвянето на по-добри планове за лечение, гарантира спазването на изискванията и служи като архив за бъдещи справки.
С доброто познаване на основните практики и концепции, вече можете да създавате ефективни SOAP бележки. В комбинация с инструментите на ClickUp, вашата продуктивност със сигурност ще нарасне значително. Регистрирайте се в ClickUp още днес.